Les types d'anesthésie pour une césarienne.

Il existe à l'heure actuelle différents types d'anesthésie pour effectuer une césarienne. Le plus souvent il s'agira d'anesthésies loco-régionales telles que la rachi-anesthésie ou la péridurale, mais certaines césariennes se déroulent sous anesthésie générale.

• Etat des lieux
• Analgésies loco-régionales
• Anesthésie générale
• Critères de choix pour la césarienne
• Et après l'opération ?
• La mémorisation peropératoire

La répartition en pourcentage des différents types d'anesthésie n'est pas connue avec précision. Parmi les informations disponibles, les pourcentages donnés par différentes sources varient fortement :

• Selon une étude de la Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR)^[1] en 2014, basée sur les données de l'enquête nationale périnatale 2010^[2] "environ 30 % des césariennes sont des césariennes programmées, 50 % sont des césariennes survenant au décours d’un accouchement et le reste est des césariennes en urgence. Le taux de péridurales étant maintenant supérieur à 70 %, cela explique une proportion importante de césariennes réalisées avec cette technique (40 %). Le taux de rachianesthésies est lui proche de 60 %, il ne reste donc que moins de 5 % des césariennes réalisées avec une anesthésie générale".
• Le DRESS ^[3] (qui tire ses sources des données de la SAE) indique, en 2012, 89,8% de rachi-anesthésies pour les accouchements par césarienne. Ce taux est en augmentation constante, contrairement à celui de l'anesthésie générale qui est de moins en moins pratiquée.
• Le PMSI ne permet pas de trouver les informations sur les différents types d'anesthésie car les cotations des actes regroupent sous un même code (ZZLP025) les anesthésies globales et loco-régionales.
• Audipog indique les données suivantes, pour tous les accouchements effectués par césarienne enregistrés dans cette base entre 1999 et 2006 :

Type de césarienne :     Type d'anesthésie :	Césarienne en urgence réalisée avant travail 4356 accouchements	Césarienne en urgence réalisée pendant travail 14313 accouchements	Césarienne programmée réalisée avant travail 11918 accouchements	Césarienne programmée réalisée pendant travail 1288 accouchements
Générale d'emblée	17,32 %	4,22 %	4 %	5,25 %
Rachianesthésie	63,72 %	19,56 %	79,14 %	57,91 %
Péridurale	10,7 %	69,83 %	7,75 %	27,95 %
Rachi et péri combinées	6,44 %	2,49 %	7,64 %	5,83 %
Générale après rachi	0,66 %	0,69 %	0,71 %	0,93 %
Générale après péri	0,33 %	2,36 %	0,12 %	1,01 %
Autres	0,82 %	0,85 %	0,63 %	1,12 %

Ces chiffres permettent de formuler les remarques suivantes :

• Les césariennes réalisées en urgence en cours de travail ne génèrent pas plus de d'anesthésies générales d'emblée que les césariennes programmées réalisées avant travail. Il semble donc que dans la majeure partie des cas où la mère ne bénéficie pas déja d'une analgésie péridurale, on ait le temps de poser une rachi-anesthésie. En effet on constate 20 % de rachi-anesthésies pour les césariennes réalisées pendant travail, or en général on ne pose pas de rachi-anesthésie pendant un travail normal.
• En proportion, le taux de "générales après péri" suit approximativement le taux de "péridurale" : environ 3% des mères sous analgésie péridurale auront tout de même une anesthésie générale. Ceci peut s'expliquer soit par des urgences ne pouvant pas attendre l'effet d'une dose supplémentaire d'analgésie péridurale, soit par des péridurales défaillantes, par exemple, n'agissant que d'un seul côté.
• Les césariennes en urgence réalisées avant travail peuvent revêtir une certaine notion d'urgence : par exemple la moitié de cet effectif correspond à des naissances prématurées. L'hématome rétro-placentaire est un exemple de situation menant à une telle césarienne, urgente bien que hors travail. Ceci pourrait expliquer le plus grand nombre d'anesthésies générales dans ce cas.

Il faut noter qu'il n'existe pas "une" anesthésie péridurale ou "une" rachi-anesthésie : suivant les produits utilisés, leur dosage, votre propre physiologie, les effets peuvent différer.

On entend souvent le terme d'anesthésie loco-régionale, mais il est plus juste de parler d'analgésie loco-régionale : il s'agit de supprimer la douleur, et non d'endormir.

La rachi-anesthésie

La rachi-anesthésie consiste à injecter dans la colonne vertébrale, à l'intérieur de la dure-mère (enveloppe du système nerveux central), une dose unique de produit anesthésiant. On parle d'injection intrathécale. Une fois l'injection réalisée, aucun cathéter ne reste en place, il s'agit donc d'une anesthésie à durée limitée :environ 2 heures dans le cas d'anesthésiques locaux, plus longtemps si on y ajoute des dérivés morphiniques. Cette durée est toutefois suffisante puisqu'une césarienne prend moins d'une heure.

Une rachi-anesthésie peut être posée très rapidement, en 2 à 3 minutes, et avoir une action quasi immédiate des produits injectés ; mais si l'anesthésiste rencontre un problème (dos "difficile" ou simplement pas de chance) et doit s'y reprendre à plusieurs fois, une quinzaine de minutes peuvent être nécessaires.

L'anesthésie péridurale

La péridurale consiste à injecter dans la colonne vertébrale, mais à l'extérieur de la dure-mère, une dose de produit anesthésiant qui va agir sur les nerfs présents dans cet espace. Un cathéter reste en place, afin de pouvoir remettre des doses de produit, lorsque l'effet de celui-ci disparaît après environ 2 heures. La pose est un peu plus longue que pour la rachi-anesthésie car il faut mettre en place le cathéter. L'effet de l'anesthésiant se fait sentir après environ 15 minutes. La pose en elle-même, comme pour la rachi-anesthésie, peut être très rapide ou nécessiter quelques essais.

La péri-rachianesthésie combinée (PRC)

Cette technique émergente consiste à effectuer dans le même temps une rachi-anesthésie plus la pose d'un cathéter de péridurale. Cette technique permet de combiner la rapidité d'action de la rachi-anesthésie, avec la possibilité d'une anesthésie à long terme de la péridurale. Elle permet, par exemple, des réinjections de doses de produit après l'opération, pour continuer l'analgésie de cette zone.^[7]

Les produits utilisés

Il existe différents types de produits anesthésiants ^{[8] [9]}.

• Les anesthésiques locaux, qui inhibent le transfert de l'influx nerveux (donc la douleur) au niveau des nerfs eux-mêmes. Le produit le plus fréquemment utilisé est la Bupivacaïne. Ces produits ont pour effet de bloquer le transfert de l'influx nerveux également sur les nerfs moteurs, ce qui signifie que vous ne pouvez que difficilement contrôler vos muscles (impossibilité de marcher).
• Les dérivés morphiniques (parfois appelés « opiacés ») permettent de diminuer la dose nécessaire d'anesthésiques locaux (donc les effets secondaires de ceux-ci, notamment l'action sur les nerfs moteurs). Utilisés seuls en injection intrathécale, ils permettent une diminution partielle de la douleur, sans bloquer le fonctionnement des nerfs moteurs.

Les risques

Les risques d'une anesthésie loco-régionale sont globalement plus faibles que ceux d'une anesthésie générale. Cependant il peut se produire les cas suivants :

• L'échec complet ou la latéralité (elle ne fonctionne que d'un côté du corps) de l'anesthésie loco-régionale (lire ^[11] ou télécharger le pdf) qui conduisent à l'anesthésie générale. Cet échec (complet ou partiel) de l'anesthésie est lié à des causes anatomiques ou techniques (échec de la ponction). Il est aussi lié à la nature urgente de l'intervention : la durée étant plus longue que prévue, une autre injection ou un autre type d'anesthésie peut être nécessaire. Cela peut également être lié à une résistance au produit injecté ;
• Risque de chute de tension, d'où la nécessité d'une perfusion pour maintenir la tension artérielle :
• Après l'opération, vous pourrez ressentir des maux de tête bien spécifiques, liés à votre position (1 % des cas), car il se sera produit lors de la pose de l'anesthésie une brèche de la dure-mère. Si la gène est trop importante pour céder à un traitement simple à base d'antalgiques et de repos, une intervention est possible : on ré-injecte du sang dans l'espace péridural pour que vos propres plaquettes comblent la brèche. L'intervention en elle-même ressemble donc à la pose d'une péridurale, sauf qu'on vous injecte votre propre sang au lieu d'injecter des anesthésiques :
• Les morphiniques peuvent provoquer des démangeaisons importantes ;
• La complication la plus grave reste la réaction allergique aux produits utilisés, ce risque est évalué par l'anesthésiste lors de la consultation obligatoire ;
• Douleurs locales au point d'injection, après l'opération ;
• Formation d'un hématome péridural, grave complication qui ne se produit que lorsque votre taux de plaquettes est trop bas, c'est pour cela qu'une prise de sang est systématiquement réalisée avant une anesthésie de ce type ;
• Risques infectieux, extrêmement rares.
• Certaines mères ont rapporté des pertes de sensations locales au niveau d'une jambe, ou une perte de la sensation d'envie d'uriner. Ces effets se sont résorbés spontanément au bout de quelques mois.

Pour plus d'informations sur les risques de l'anesthésie loco-régionale, voir Complications de l'anesthésie péridurale en obstétrique (SFAR) ^[12].

Les avantages

Ce type d'anesthésie est nettement moins risqué qu'une anesthésie générale. Les suites sont plus faciles. De plus, une anesthésie loco-régionale vous permet d'être consciente au moment de la naissance.

L'anesthésie générale consiste à vous plonger dans un état d'inconscience complet. Cette anesthésie est pratiquée le plus tard possible afin d'éviter l'exposition de votre bébé aux produits anesthésiants.

Entre autres actions, il faut : poser une perfusion, assurer une ventilation d'oxygène, injecter un narcotique plus un dérivé de curare, vous intuber (car vous ne pouvez plus respirer suite à l'administration de ce dernier), extraire votre bébé, puis retirer l'intubation lorsque les effets du curare disparaissent.

Cette anesthésie est très rapide à mettre en place puisqu'il s'agit d'une simple injection intraveineuse.

Voir ce site pour un exemple de description du mode opératoire de l'anesthésie générale dans le cas d'une césarienne.

Les risques

Les risques d'une AG sont principalement :

• Une réaction allergique aux produits utilisés ;
• L'inhalation gastrique, c'est-à-dire le risque de reflux du contenu de l'estomac dans les poumons, c'est pourquoi il est recommandé d'être à jeun pour une AG.

On peut noter qu'une anesthésie générale est considérée comme plus risquée chez une femme enceinte que chez une femme non enceinte : les modifications physiologiques dues à la grossesse augmentent le risque d'inhalation gastrique car l'estomac d'une femme enceinte n'est jamais totalement vide, et l'intubation est plus difficile car les muqueuses sont plus fragiles.

Les avantages

Ils sont principalement médicaux et liés à l'urgence : on obtient rapidement, avec des risques maîtrisés, un endormissement.

Les contre-indications à l'anesthésie loco-régionale

En cas de contre-indication à une anesthésie loco-régionale (péridurale / rachi), la césarienne devra se dérouler sous anesthésie générale.

Les contre-indications classiques sont :

• Troubles de la coagulation ;
• Infection cutanée ;
• Fièvre ;
• Anomalie de la colonne vertébrale ;
• Problème local à la zone d'injection tel qu'un grain de beauté ou, pour certains anesthésistes, un tatouage.

Pour une césarienne programmée

Si vous ne présentez aucune de ces contre-indications, vous bénéficierez probablement d'une rachi-anesthésie pour l'opération elle-même, qui est à l'heure actuelle le mode d'anesthésie préféré par les médecins.

Pour une césarienne en cours de travail

Si vous ne présentez aucune des contre-indications, le degré de rapidité auquel doit être effectuée la césarienne sera le critère décisif. De manière générale :

• Si vous êtes sous péridurale, on se contentera d'augmenter la dose de produit dans le cathéter déja en place ;
• Si une rachi-anesthésie peut être posée (si on dispose d'une quinzaine de minutes - marge de sécurité au cas où la pose du cathéter serait difficile), elle sera préférée ;
• Mais si la situation est grave et urgente, l'anesthésie générale pourra être choisie car elle assure un temps d'action "maximum" de quelques minutes.

Pour plus d'informations, voir Anesthésie pour césarienne en urgence (SFAR) ^[13];

La morphine en péridurale semble être une bonne stratégie de traitement de la douleur post-opératoire, malgré les effets secondaires (prurit). Elle peut être utilisée si on vous a fait une césarienne sous PRC ou sous péridurale.

Autre possibilité : certains mélanges de produits utilisés en rachi-anesthésie semblent avoir des effets à longue durée : « La morphine peut assurer plus de 12 heures d'analgésie après une injection intrathécale unique" »^[14].

Le paracetamol est couramment prescrit, soit en comprimés, soit directement dans votre perfusion si celle-ci est encore en place. D'autres anti-douleurs, de type ibuprofène, peuvent vous être proposés mais en cas d'allaitement il peut y avoir des contre-indications.

Dans les cas de douleur aigüe, la morphine peut être injectée en intra-veineuse.

Certaines mères font état de leur expérience de mémorisation peropératoire^{[15] [16]} qui est le fait pour un patient d'être conscient alors qu'il est censé être anesthésié. Les patients qui souffrent de ce phénomène peuvent sentir pleinement la douleur ou la pression de la chirurgie, entendre les conversations ou avoir le sentiment de ne pas être capables de respirer. Cet événement peut induire un stress post-traumatique.

Ainsi, un patient peut décrire des évènements (par exemple, retranscrire les conversations de l’équipe médicale alors que la mère est endormie sous anesthésie générale) ou des sensations survenues (douleurs) pendant qu’elle était supposée inconscienet ou ne rien sentir.

Il s'agit d'un évènement rare qui peut toucher de façon variable moins de 1% des patients. Elle est le plus souvent associée à un réveil peropératoire. Ce phénomène est associé à une résistance physiologique aux agents anesthésiques et à une profondeur de l'anesthésie insuffisante.

Références :

[1] SFAR. Anesthésie pour césarienne - texte complet

Chassard D., Bouvet L. Anesthésie pour césarienne. 2014

[2] Enquête nationale périnatale 2010 - texte complet

B. Blondel, M. Kermarrec. Enquête Nationale Périnatale 2010, Tableaux de chiffres.Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Mai 2011

[3] DRESS - texte complet

Le panorama des établissements de santé - édition 2014

[4] Statistique annuelle des établissements de santé. Collecte 2009

  http://drees.social-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/open-data/etablissements-de-sante-sociaux-et-medico-sociaux/article/la-statistique-annuelle-des-etablissements-sae

[5] Statistiques du PMSI - MCO (médecine, chirurgie, obstétrique)- accès par GHM (groupes homogènes de malades)

  http://www.atih.sante.fr/statistiques-par-ghm-0

[6] Le Réseau Sentinelle AUDIPOG

  http://www.audipog.net/

[7] SFAR : Péri-Rachi Combinée - texte complet

G Boulay, J Hamza. La péri-rachianesthésie en obstétrique. Conférences d'actualisation 1997, p. 167-83.

[8] PubMed 16626925

Dr Lopard E. Patient-controlled epidural analgesia for labour / PCEA pour le travail 2006 Jun;25(6):593-8. Epub 2006 Apr 19.

[9] La péridurale analgésique - texte complet

C. Jayr, D. Fletcher. La péridurale analgésique. Conférences d'actualisation 2005, p. 85-104.

[10] PubMed 26473100

Abdollahpour A, Azadi R, Bandari R, Mirmohammadkhani M. Effects of Adding Midazolam and Sufentanil to Intrathecal Bupivacaine on Analgesia Quality and Postoperative Complications in Elective Cesarean Section. 2015 Aug 22;5(4):e23565. doi: 10.5812/aapm.23565. eCollection 2015

[11] MAPAR 2009. Zetlaoui P. - texte complet

Réussir une rachianesthésie

[12] SFAR - Complications - texte complet

P Diemunsch, H Gros, R Schaeffer. Complications de l'anesthésie péridurale en obstétrique. Conférences d'actualisation 1997, p. 73-104.

[13] SFAR. Anesthésie pour césarienne en urgence - texte complet

C.C. Arvieux, B. Rossignol, G. Gueret, M. Havaux. Anesthésie pour césarienne en urgence. Conférences d'actualisation 2001, p. 9-25.

[14] SFAR - Morphiniques - texte complet

R. Torrielli, S. Kollen, A. Bouju. Les morphiniques en milieu obstétrical. Conférences d'actualisation 2000, p. 307-317.

[15] SFAR. Mémorisation peropératoire - texte complet

D. Chassard, F. Duflo, B. Allaouchiche. SFAR. Mémorisation peropératoire.

[16] SFAR. Votre patient dort-il ? Réveil peropératoire accidentel : mécanismes, prévention et détection - texte complet

G Plourde, V Bonhomme. SFAR. Votre patient dort-il ? Réveil peropératoire accidentel : mécanismes, prévention et détection.

Page mise à jour en Juin 2016.