| Date / Lieu |
| Province | |
| Maternité | |
| Année | |
| Circonstances de votre césarienne |
| Etait-elle : | |
| Anesthésie : vous avez eu une | |
| Pendant l'opération : |
| Vous aviez les bras : | |
| Portiez-vous vos lunettes/lentilles ? | |
| Le père (ou accompagnant) était : | |
| Souhaitiez-vous que le père (ou accompagnant) assiste ? | |
| A la sortie du bloc : |
| Durant la surveillance post-opératoire, vous avez été placée : | |
| Si vous étiez en salle de réveil ou de naissance, étiez-vous avec votre famille : | |
| Etablissement du lien mère-enfant : |
| Premier regard : vous avez vu votre bébé pour la première fois | |
| Premier contact : vous avez eu votre bébé contre vous (même brièvement) pour la première fois : | |
| A partir de votre sortie du bloc, vous avez été séparée de votre bébé : | |
| Suites de couches |
| Avez-vous eu une chambre individuelle ? | |
| Le soutien matériel apporté par le personnel vous a-t-il paru adapté ? | |
| Le soutien psychologique apporté par le personnel vous a-t-il paru adapté ? | |
| Estimez-vous avoir reçu suffisament d'informations de la part de l'équipe, sur les sujets suivants : |
| Avant : sur les raisons de la césarienne | |
| Avant : sur le déroulement de l'opération à venir | |
| Pendant : sur le déroulement de l'opération | |
| Après : sur les raisons de la césarienne | |
| Après : sur le déroulement du séjour et les soins post-opératoires (retrait des perfs, des agrafes, ...) | |
| Après : sur les suites à la maison, soins et précautions à prendre | |
| D'une manière générale, diriez-vous de votre césarienne que |
| Vous l'avez, physiquement : | |
| Vous l'avez, psychologiquement: | |
