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| Association Césarine: échange, soutien et information autour de la naissance par césarienne. |
Un peu moins de la moitié des césariennes réalisées en France sont programmées.
Différentes raisons peuvent conduire à programmer une césarienne. Les voici, des plus fréquentes aux moins fréquentes :
Itératif : qui est répété plusieurs fois, qui exprime la répétition.
Une femme qui a déjà donné naissance par césarienne, surtout si elle en a eu plusieurs, se voit en général, lors d'une nouvelle grossesse, proposer une césarienne itérative ; c'est-à-dire une césarienne programmée sans autre indication médicale que le fait qu'elle ait déjà eu une ou plusieurs césariennes.
« Césarienne un jour, Césarienne toujours »
Ce slogan du Dr Craigin datant de 1916 et qui a scellé le sort de millions de femmes
pèse encore au-dessus de toute femme ayant déjà été césarisée lorsqu'elle débute
une autre grossesse.
Il faut rappeler que cette phrase a été écrite dans un contexte très particulier :
très peu de césariennes étaient alors pratiquées, et les incisions étaient systématiquement
corporéales, donc moins résistantes.
La pratique systématique d'une césarienne sur utérus cicatriciel, sans autre indication médicale que la présence d'un utérus cicatriciel, n'est plus admissible aujourd'hui car elle augmente la mortalité et la morbidité maternelle sans améliorer la sécurité néonatale. Par ailleurs, elle n'évite pas complètement les déhiscences et les ruptures utérines [2].
La majorité des césariennes programmées aujourd'hui le sont pour "utérus cicatriciel" combiné à un autre facteur. Par exemple, si pour votre premier accouchement vous avez eu une césarienne pour non engagement du bébé, si par ailleurs votre pelvimétrie est jugée "limite" (voir ci dessous), il est probable que votre gynécologue ne voudra pas tenter la voie basse et vous proposera une césarienne itérative.
La présentation (la position) du bébé dans l'utérus influence les conditions d'accouchement :
Votre gynécologue vous prescrira peut-être une pelvimétrie (radio du bassin), pour voir si "bébé peut passer". Il prescrira systématiquement cet examen si votre bébé est en siège (voir ci-dessus), et parfois, si le poids estimé de votre bébé lui paraît important par rapport à votre morphologie.
En ce qui concerne l'estimation du poids de votre bébé :
Les formules de calcul du poids estimé de votre bébé, en fonction de différents indicateurs
L'estimation du poids d'un bébé n'est pas une science exacte, il existe différentes formules de calcul en fonction de différents indicateurs. Par ailleurs, une estimation de poids à un instant T ne donne pas forcément une vision exacte de ce qui se passera dans 2 semaines, 4 semaines, voire plus. Et même une estimation réalisée le jour de l'accouchement peut se révéler inexacte.
Par ailleurs, le poids d'un bébé semble moins significatif que son périmètre crânien.
En ce qui concerne la mesure du bassin elle-même :
Voir la page bassin et pelvimétrie sur ce site.
Les points clés à retenir sont que :
Il reste toutefois certains cas pour lesquels la césarienne s'imposera : malformation congénitale du bassin, rachitisme, fracture dont la consolidation gène le passage du bébé.
Les grossesses multiples engagent un dialogue autour du mode d'accouchement :
Pré-éclampsie
Consultez la page Wikipedia sur la pré-éclampsie.
La pré-éclampsie est également connue sous le nom de toxémie gravidique ou hypertension gravidique. Il s'agit d'une tension trop élevée, avec présence de protéines dans les urines. Elle apparaît dans environ 1 à 3% des grossesses, à des degrés de sévérité variable. Elle peut se compliquer et donner lieu à une crise d'éclampsie, ou à un HELLP Syndrome.
Dans les cas les plus graves, il est nécessaire de faire naître le bébé très rapidement. Dans d'autres cas, il sera possible d'attendre en surveillant attentivement l'état de la mère et de l'enfant. Parfois un déclenchement de l'accouchement pourra suffire, mais parfois l'urgence obligera à pratiquer une césarienne. La décision dépendra de la gravité des symptomes mais aussi de l'avancement de la grossesse[4].
Retard de croissance intra-utérin (RCIU), souffrance foetale chronique
Le foetus ne prend pas assez de poids, en général, parce que les échanges sanguins avec la mère se passent mal (problème de cordon ombilical, de placenta, etc.)Autres pathologies de la grossesse
D'autres pathologies peuvent se produire, nécessitant l'interruption de la grossesse, sous forme de déclenchement ou de césarienne : par exemple, la cholestase gravidique.En quelques mots : le diabète peut entraîner une macrosomie foetale, et dans ce cas, selon la pelvimétrie, une césarienne peut être indiquée.
On peut lire dans les recommandations du CNGOF[5] que « Il n'y a pas lieu de modifier les conduites obstétricales si le diabète est bien équilibré et en l'absence de complications. La césarienne d'emblée pour DG n'est pas justifiée (pas de bénéfice néonatal, augmentation de la morbidité maternelle) », et que « À terme, le mode d'accouchement est fonction du degré de macrosomie foetale » : la césarienne de principe n'est indiquée que si le foetus a un poids estimé à plus de 4,500 Kg.
Un diagnostic de diabète gestationnel n'implique donc pas systématiquement une césarienne.
La directive clinique de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) Diagnostic et prise en charge du placenta praevia. [6]
Il s'agit d'un défaut de localisation du placenta, qui s'est implanté à proximité du col de l'utérus ou sur celui-ci. Le bébé ne peut alors passer par le col. Voir par exemple aly-abbara.com.
Le placenta praevia se détecte à l'échographie. Un placenta un peu bas à la première échographie a le temps de remonter, on ne doit s'inquiéter que s'il reste bas à la dernière échographie.
D'autres obstacles, tels qu'un kyste ovarien ou un fibrome, proche du col ou sur le col, peuvent empêcher le bébé de passer.
Dans ces cas-là, le gynécologue proposera une césarienne programmée en avance afin de ne pas laisser le travail se déclencher.
Lorsque la maman est infectée par certains virus, la césarienne permet de prévenir la contamination du bébé qui se produirait si le bébé passait par les voies génitales.
C'est par exemple le cas si :
Une césarienne peut être programmée sur demande de la mère. Retrouvez sur cette page, toutes les informations relatives à la césarienne sur demande maternelle.
Il existe d'autres cas où la naissance par les voies naturelles est contre-indiquée, par exemple en cas de problème présent chez la mère, tels que : maladie cardiovasculaire, accident, hémorragie, fatigue extrême, antécédent de chirurgie sur l'utérus tel que l'ablation d'un fibrome, décollement de rétine sur lequel il faut éviter les efforts de poussée, etc.
Le déroulement d'une césarienne itérative est identique au déroulement de toutes les césariennes.
Toutefois, il est possible qu'une césarienne itérative doive être pratiquée. Cette césarienne étant programmée, la mère peut en tirer l'avantage pour l'organisation du quotidien durant son absence, garde des aînés) ou négocier certains aménagements auprès de l'équipe médicale qui pourra être plus encline à accepter de déroger au protocole médical si des demandes particulières ont été faites à l'avance (présence d'un accompagnant, peau-à-peau avec la mère ou le père, non-séparation de la mère et de l'enfant durant les deux heures de surveillance post-opératoire...).
Sur la peau, l'incision utilisée est située au même endroit que la ou les précédentes, n'ajoutant donc pas de préjudice esthétique. Le chirurgien peut même, si besoin, en profiter pour améliorer l'aspect et/ou la qualité de la précédente césarienne quand elle n'est pas esthétique. Néanmoins, il arrive parfois que le gynécologue ne voie pas l'ancienne cicatrice, si elle était vraiment très discrète...
| Adhérences |
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Ce terme désigne des ponts qui se créent entre différents organes, en particulier dans l'abdomen. Ces ponts résultent d'infections ou apparaissent dans les suites d'interventions chirurgicales. Elles correspondent à un processus de cicatrisation des tissus. Il n'est pas certain qu'elles soient à l'origine de douleurs, mais sont capables de gêner le bon fonctionnement des organes qu'elles solidarisent, intestins ou trompes de Fallope, par exemple. |
Il peut arriver qu'au cours de l'intervention, le chirurgien rencontre des difficultés en raison d'adhérences consécutives aux césariennes précédentes, au niveau de la paroi abdominale ou de certains organes (intestin, vessie). La césarienne prendra alors un peu plus de temps.
De même, il se peut qu'il soit plus difficle pour le chirurgien de déchirer l'utérus avec les doigts, du fait des adhérences ou des tissus cicatriciels, et qu'il soit obligé de pratiquer toute l'ouverture aux ciseaux. Cela peut induire une perte de sang plus importante pendant l'opération et des douleurs plus importantes (voir la page sur les techniques opératoires). Le risque de blessure de la vessie est également plus élevé (nécessitant le port d'une sonde urinaire tout le temps de la cicatrisation), ainsi que le risque de coupure du bébé.
Bien souvent, le risque de rupture utérine durant travail est utilisé pour décourager une tentative d'AVAC, alors que ce risque est statistiquement faible. Il est possible que la préoccupation réelle du chirurgien soit l'éventuelle présence d'adhérences. Pourquoi ? Tout simplement parce que dans l'hypothèse où il y aurait une souffrance fœtale durant le travail, donc nécessité de pratiquer une césarienne en urgence, s'il y a des adhérences, le médecin mettra peut-être 15 à 20 minutes pour sortir l'enfant au lieu de 5 à 10 minutes comme habituellement. Et il est tout a fait impossible de deviner l'état des tissus avant d'ouvrir. Or, en cas d'urgence vitale pour le fœtus, le temps est compté, et le chirurgien risque de trouver des adhérences qui retardent l'extraction - il risque aussi d'abîmer les organes pelviens de la patiente pour accéder plus vite à l'enfant.
Une femme multi-césarisée souhaitant tenter un AVAC doit être informée de l'éventuelle présence d'adhérences abdominales et devrait pouvoir en discuter avec son médecin, afin de déterminer le rapport bénéfice/risque. Le choix de l'AVAC ou de la césarienne itérative doit tenir compte des chances de réussite de l'AVAC, comparé avec les risques de dystocie pouvant amener à une césarienne en urgence qui serait susceptible d'être compliquée par d'éventuelles adhérences.
Il peut arriver que la délivrance du placenta soit un peu plus difficile lorsqu'il
est inséré au niveau de l'ancienne cicatrice utérine.
La césarienne itérative peut alors être techniquement un peu plus difficile pour
le chirurgien.
Ce sont les mêmes que lors d'une première césarienne, à l'exception du fait que les complications sont plus fréquentes, comme c'est souvent le cas dans les réinterventions chirurgicales.
Si la mère donne naissance par césarienne sans avoir eu de contractions, elle ne baigne pas dans le cocktail d'hormones facilitant la mise en route de la production de lait. Voir la page de ce site consacrée à l'allaitement.
Les césariennes itératives étant le plus souvent pratiquées à 39 semaines, le bébé peut ne pas avoir encore acquis un réflexe de succion correct. Voir la page de ce site consacrée à l'allaitement.
Là encore, les césariennes itératives étant pratiquées à 39 semaines, le bébé naît avec un poids plus faible que les bébés à terme.
Un bébé né par césarienne programmée, n'aura pas eu de maturation physiologique du système pulmonaire et sera plus enclin à être en détresse respiratoire, et ce, d'autant plus que la césarienne est pratiquée tôt. Voir la page de ce site consacrée au bébé.
Si la césarienne itérative devient l'unique possibilité, il reste envisageable d'attendre le début de travail spontané pour la pratiquer.
La prise en compte des conséquences de la programmation de la césarienne itérative amènent à envisager que l'on pourrait, même si une césarienne est prévue, attendre le terme de la grossesse et que la femme se mette spontanément en travail, lançant ainsi le processus de stimulation et de massage du bébé par les contractions ainsi que la production hormonale naturelle. Il serait alors temps de pratiquer la césarienne itérative...
Ceci ne se conçoit, bien sûr, que s'il n'y a pas de raison médicale interdisant tout début de travail, si la mère n'habite pas trop loin de la maternité, et si une équipe capable de pratiquer une césarienne y est disponible à toute heure.
Page mise à jour en Octobre 2016.
