Pourquoi une césarienne en cours de travail ?

La césarienne en cours de travail, dite "en urgence", compte environ pour la moitié des césariennes (ce taux étant variable en fonction de la structure où la maman accouche et des facteurs de risque qu'elle présente au moment de l'accouchement).

Environ 2/3 des ces césariennes sont effectuées avant même que le travail ne commence et 1/3 sont décidées en cours d'accouchement.

Le terme "césarienne en urgence" regroupe de nombreuses réalités : de la constatation de l'inefficacité du travail dont on estime qu'il n'a plus de chance de se terminer normalement (par exemple présentation par le front du bébé), à l'urgence réelle et vitale (par exemple la procidence du cordon).

• Les césariennes en urgence pour le bébé
• Les césariennes en urgence pour le bébé et la maman
• Les césariennes car le travail n'aboutira pas

La césarienne en cours de travail peut être décidée car on estime que le bébé ne va pas bien, et qu'il faut le faire naître le plus rapidement possible.

La souffrance fœtale.

Elle est impliquée dans plus de 20 % des césariennes réalisées en 2001 mais, dans plus de 90 % des cas, la césarienne est réalisée en urgence et non programmée à l'avance.

La souffrance fœtale n'est pas comme son nom le laisse croire une douleur du fœtus mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie). Elle se traduit par une anomalie du rythme cardiaque du bébé et par la présence de méconium épais dans le liquide amniotique.

La souffrance fœtale peut notamment être provoquée par :

• la prolongation du travail ;
• des contractions utérines trop intenses ou trop nombreuses ;
• une procidence ou latérocidence du cordon (cordon coincé entre le dos du bébé et la paroi de l'utérus), une circulaire du cordon (cordon autour du cou ou du torse), une brièveté du cordon ;
• une déchirure des vaisseaux ombilicaux (l'hémorragie de Benckiser, cause très rare) ;
• une particulière fragilité du fœtus due à une prématurité, à une tare héréditaire ou à une malformation fœtale ;
• une affection de la mère : cardiopathie, éclampsie, infection grave ou intoxication, fièvre ;
• une rupture utérine.

Il existe différents outils de diagnostic de la souffrance fœtale :

• Le monitoring (externe ou interne) : un capteur enregistre les battements du coeur du bébé, et toute anomalie prolongée du rythme cardiaque mènera à une suspicion de souffrance fœtale.
  En effet, il arrive qu'un rythme cardiaque fœtal normal ralentisse pendant une contraction mais il redevient habituellement normal dès que l'utérus se relâche, on ne parle pas alors de souffrance fœtale.
  En revanche, si le rythme cardiaque fœtal devient très lent en l'absence de contractions ou s'il reste très lent après les contractions, c'est un signe évocateur d'une souffrance fœtale. Si cette anomalie du rythme cardique est en plus accompagnée d'autres signes de souffrance fœtale, la naissance devra se faire dans les plus brefs délais et donc par césarienne si la naissance par voie basse n'est pas possible ou imminente.
  Il faut toutefois noter que si un rythme cardiaque régulier est indicateur de bonne santé fœtale, un rythme cardique irrégulier n'est pas forcément indicateur de souffrance fœtale.
• La mesure du PH au scalp : on prélève une goutte de sang sur la tête du fœtus, et on mesure son acidité ^[1] . Cette mesure permet de confirmer un diagnostic de souffrance fœtale, ou de l'infirmer par exemple en cas de rythme cardiaque douteux - mais la poche des eaux doit être rompue pour accéder à la tête de l'enfant.
• De nouvelles techniques d'estimation du bien-être fœtal sont en cours d'évaluation :
  • l'oxymétrie de pouls fœtal qui consiste à mesurer la quantité d'oxygène dans le sang au moyen d'une électrode placée sur la joue du bébé (elle permet une surveillance en continu) ;
  • la mesure des lactates au scalp ;
  • l'analyse de l'ECG fœtal ;
  • la spectroscopie proche de l'infrarouge.

     

Procidence du cordon

Si la présentation n'est pas bien appliquée contre le col de l'utérus parce que le bébé est encore très haut, et que la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. Il s'agit alors d'une urgence obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l'oxygène.

Ce problème se produit surtout lorsque la présentation n'est pas céphalique (par exemple, si le bébé a les pieds en bas, les pieds ne peuvent pas faire bouchon aussi bien que la tête) ou en cas de rupture prématurée des membranes alors que le bébé est encore très haut (on perd alors "franchement" les eaux, à la différence d'une perte des eaux avec une tête plus basse, qui se fait par plus petites quantiés, au fil des mouvements du bébé).

En dehors du travail

En dehors du travail, une césarienne en urgence peut être motivée par une brusque aggravation de l'état du foetus, ou encore, dans le cas d'un placenta praevia, par une hémorragie en fin de grossesse.

La rupture utérine

Si la rupture est importante, ou si votre bébé n'est pas juste sur le point de naître, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence. Voir la page de ce site consacrée à la rupture utérine.

L'hématome rétro placentaire

Egalement appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré.

En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement. La mère souffre d'une hémorrragie massive. Cela arrive en moyenne dans 0,5% à 1,5% des grossesses ^[2].

Dans la majorité des cas, l'hématome rétro placentaire survient de manière imprévisible.

Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total. Dans les formes les plus sévères, il s'agit d'une complication grave de la grossesse, qui nécéssite de faire naître l'enfant immédiatement, le plus souvent par césarienne. En cas de facteur de risque (âge, tabagisme, addiction, contexte vasculaire, thrombophilie...), une surveillance particulière peut être mise en place ^[3].

La césarienne peut être décidée en cours de travail lorsque l'accouchement, pour diverses raisons, ne peut se faire par voie basse.

La dystocie, qui est la difficulté ou l'impossibilité d'accoucher ou l'absence de progression du travail, est impliquée dans presque 40% des césariennes.

Dans certains cas et selon la cause de la dystocie, un changement de position, le soutien d'un proche en continu (père, sage-femme, doula, amie, etc.), une modification de l'environnement sonore et lumineux par exemple, pourraient permettre de faire progresser ou de relancer le travail et ainsi d'éviter une césarienne.

Dystocies d'origine maternelle

Les dystocies d'origine maternelle peuvent être causées par :

• des contractions insuffisantes ou au contraire trop nombreuses ou irrégulières ;
• une anomalie pelvienne telle qu'une malformation du bassin ;
• des parties molles trop rigides (vulve), résistance du périnée ;
• un obstacle "praevia" mais permettant une tentative préalable d'accouchement par voie basse : malposition du placenta, kyste de l'ovaire, fibrome ;
• une position de la mère qui ne favorise pas l'engagement du bébé (la fameuse position gynécologique, à plat dos et les pieds dans des étriers) ;
• la stagnation de la dilatation (aujourd'hui, ce sont les protocoles hospitaliers qui déterminent les délais considérés comme "raisonnables" au terme desquels une césarienne s'impose. En général, le délai de stagnation accordé est de deux heures. Mais les recommandations du CNGOF et de l'OMS indiquent qu'il est souhaitable d'attendre plus longtemps que ces deux heures avant de pratiquer une césarienne).

Dystocies d'origine fœtale

Les dystocies d'origine fœtale peuvent être en rapport :

• avec une mauvaise présentation du bébé : présentation par le front ou par la face ;
• avec un bébé trop gros, aux épaules trop larges (à noter que ce problème est amplifié si la mère est en position allongée sur le dos) ;
• avec une certaine procidence des membres, par exemple le bébé a une main sur sa tête ;
• avec un cordon trop court ou encore enroulé autour du bébé.

Les échecs de déclenchement

Il existe deux types de déclenchements : les déclenchements sur conditions favorables (votre col est déja prêt à accoucher, il existe un score permettant d'évaluer cela : le score de Bishop), qui se font le plus souvent à l'ocytocine et en rompant les membranes, et les déclenchements sur conditions défavorables (col non mûr). Dans ce deuxième cas, il faut tout d'abord procéder à une maturation du col, à l'aide d'un ballonet gonflable (sonde de Foley) ou de prostaglandines qu'on place dans le vagin.

Le déclenchement aux prostaglandines a un risque d'échec plus important, puisque la maturation peut échouer. Un des risques du déclenchement est alors d'aboutir à une césarienne. Par ailleurs, même si les conditions sont très favorables, la médecine n'est pas une science exacte à 100 % et la césarienne est une éventualité qu'il ne faut pas écarter.

Les raisons de ces échecs sont en général :

• Le manque de maturité du col ;
• L'échec des procédés pour rendre le col plus mature ;
• Le déclenchement nécessite souvent une péridurale du fait des douleurs plus intenses, et un monitoring continu, donc la mère reste en général en position allongée ;
• Et aussi, parfois, tout simplement le fait que le bébé n'est pas prêt à sortir : le travail ne démarre pas, et la décision de césarienne est prise.

Voir la page de ce site consacrée au déclenchement.

Références :

[1] PubMed 8964960

Laplanche B, Brandel E, Magnin G. Should pH scalp blood sampling still be done during labor? J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 1996;25(6):612-6.

[2] ANAES - Thrombophilie et grossesse - texte complet

ANAES. Conférence de consensus. Thrombophilie et grossesse - Prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. 2003.

[3] ALCCIAGO - texte complet

Association Lilloise des Chefs de Clinique, Internes et Assistants en Gynécologie-Obstétrique. Juin 2004.

Page mise à jour en août 2014.