La rupture utérine

• Qu'est-ce que la rupture utérine ?
• Est-ce que cela arrive souvent ?
• Est-ce que c'est grave ?
• Peut-on prévoir la rupture ?
• Le risque de rupture après plusieurs césariennes
• Peut-on limiter les risques de rupture ?
• En conclusion...

Pour schématiser, l'utérus peut être comparé à un oeuf : il se compose d'une membrane (la coquille) entourant un muscle (le blanc), le bébé dans son liquide amniotique étant à l'intérieur (à l'emplacement du jaune).

Lors d'un accouchement, le segment inférieur de l'utérus s'affine. Il est tout à fait possible que le muscle utérin s'écarte, l'utérus n'est alors plus fermé que par la membrane : il s'agit d'une déhiscence du segment inférieur de l'utérus. Cela ne pose aucun problème grave, hormis le fait que le travail peut se trouver ralenti, conduisant à une césarienne pour arrêt du travail. Le plus souvent, l'accouchement se passe normalement, et l'éventuelle déhiscence n'est même pas détectée (elle n'est détectable qu'en pratiquant une révision utérine, geste qui ne se pratique pas sans bonne raison, par exemple en cas de saignement anormal). Il est également possible, bien que de manière extrêmement rare, que les membranes se rompent également.

Dans le cas de l'utérus cicatriciel, la ou les cicatrice(s) précédente(s) gène(nt) cet étirement du muscle utérin : le tissu cicatriciel, très solide, ne s'étire pas, c'est donc aux tissus environnants de s'étirer davantage. Ils sont donc soumis à une plus grande tension.

Si le muscle ne parvient pas à s'étirer et qu'il se déchire, mais que l'utérus reste fermé par la membrane, on parlera de déhiscence de la cicatrice, de désunion de la cicatrice, de pré-rupture ou de rupture incomplète (ces termes sont utilisés indifféremment).

Si le muscle et la membrane se déchirent, on parle de rupture utérine complète. Il est à noter qu'en général, une rupture complète ne se produit pas soudainement, alors que tout allait très bien jusque là : le plus souvent on aura d'abord constaté des symptômes de désunion (souffrance foetale, ralentissement du travail, douleur).

On associe le plus souvent "rupture utérine" à "accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel". En réalité, les ruptures partielles ou complètes peuvent également se produire sur des utérus non cicatriciels, ou être détectées lors d'une césarienne itérative, ou se produire pendant la grossesse... Une étude américaine ayant pour thème la déhiscence et la rupture utérine ^[1] donne un taux de 0,08% de ruptures utérines, tous accouchements confondus. Le CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français) met en avant un taux de rupture utérine situé entre 0,1 et 0,5 % en cas d'utérus uni-cicatriciel ^[2]. Enfin, trois études ^{[3] [4] [5]} analysent que 90% des rupture utérines surviennent sur utérus cicatriciel.

Il est difficile de donner un chiffre tel que "les ruptures utérines se produisent statistiquement dans tant d'accouchements sur cent", car :

• Certaines études regroupent sous le terme "rupture" les ruptures complètes et les déhiscences, tandis que d'autres ne considèrent que les ruptures complètes.
• Certaines études recherchent systématiquement les ruptures par une révision utérine, alors que d'autres se contentent de noter les ruptures visibles ("symptomatiques").
• Ces taux sont "tous protocoles confondus" : que la mère ait été sous péridurale ou non, qu'elle ait été monitorée en continu ou non...
• Ces taux ne concernent que des accouchements en milieu hospitalier, il n'existe que peu de données sur des accouchements plus "naturels". On peut se demander, par exemple, quels sont les effets sur le muscle utérin de la position "allongée sur le dos". Une étude sur les AVACs en maison de naissance ^[6] trouve un taux de rupture de 0,2% seulement.

De manière générale, on parle dans la littérature d'un taux inférieur à 5 cas pour 1 000, lors d'une grossesse après une césarienne. Par exemple, ^[7] donne 2,4 déhiscences et 2,4 ruptures pour 1 000 accouchements après une césarienne, ^[8] donne 3,8 pour 1 000 accouchements après une césarienne, ^[9] donne 4 ruptures pour 1 000 accouchements (hors déclenchements et utilisation d'ocytocine) et ^[10] indique 5,2 ruptures pour 1 000 accouchements (hors déclenchements et utilisation d'ocytocine).

On peut par exemple comparer ce taux maximum de 0,5% de rupture utérine avec le chiffre suivant : en France, 7% des accouchements simples par voie basse se terminent par une césarienne en cours de travail. Il faut donc relativiser ce risque : il existe, mais n'est pas démesurément élevé par rapport aux autres risques d'une grossesse normale.

En prenant le problème à l'envers, un taux de 0,5% revient à dire que si on choisissait de pratiquer des césariennes itératives systématiques uniquement dans le but d'éviter la rupture utérine, on césariserait "inutilement" 199 femmes (avec les complications que cela comporte) pour éviter le cas de rupture qui se serait produit sur la 200ème.

Pour le bébé

Selon les recommandations de bonnes pratiques du CNGOF sur l'utérus cicatriciel ^[2] : "globalement, les complications néonatales sont rares quel que soit le mode d'accouchement en cas d'antécédent de césarienne".

La mortalité périnatale, due aux cas de rupture utérine, est comprise entre 3% et 6%, et le taux d'asphyxie (ph AO inférieur à 7.00 ou encaphalopathie néonatale) entre 6% et 15%^[2].

En effet, la rupture peut avoir différents niveaux de gravité :

• Si la membrane n'est pas déchirée, ou seulement sur une petite longueur : l'accouchement peut se poursuivre normalement, un saignement anormal sera peut-être détecté après la délivrance. Dans ce cas, une révision utérine sera peut-être pratiquée, et selon l'évolution du saignement et l'importance de la déchirure, on laissera l'utérus cicatriser tout seul (pas de suture) ou on pratiquera une opération similaire à la césarienne pour vous recoudre.
• Si la déchirure est plus importante, que les contractions s'affaiblissent et qu'on constate des saignements : on pratiquera alors une césarienne pendant laquelle le diagnostic de déhiscence ou de rupture sera confirmé.
• Si la déchirure est très importante et que le bébé "sort" de l'utérus dans le ventre de la mère : le placenta peut s'arrêter de fonctionner, et il faut pratiquer une césarienne en urgence.
• Si la déchirure se situe sous le placenta, celui ci se décolle, le bébé n'est plus oxygéné, il faut donc pratiquer une césarienne en urgence.

C'est surtout dans ces deux derniers cas que la rupture utérine peut avoir des conséquences graves sur le bébé (conséquences neurologiques, décès), expérience terrible bien sûr, mais rare.

Les complications d'une rupture diminuent si l'équipe qui vous entoure peut pratiquer une césarienne en urgence très rapidement. ^[11] note que pour les ruptures se produisant aux Etats-Unis dans un hôpital pratiquant plus de 3 000 accouchements par an, le taux de décès périnatal est trois fois plus faible que dans un hôpital pratiquant moins de 3 000 accouchements par an.

Pour la mère

Les études (pour la plupart américaines) ne déplorent que très rarement de décès maternel, la plupart des études n'en rapportant aucun. Le CNGOF indique "la mortalité maternelle en lien avec la rupture utérine paraît faible (< 1 %)" ^[2]. Ce qui ne signifie pas qu'une rupture utérine soit sans conséquences : la mère peut avoir besoin d'une transfusion sanguine importante, et parfois l'hystérectomie (ablation de l'utérus) sera nécessaire s'il est impossible d'arrêter l'hémorragie ou de réparer l'utérus (3,4/10 000 d'après ^[8]).

Dès lors la rupture utérine est associée à une morbidité maternelle sévère de l’ordre de 15 %^[2]. A noter : la morbidité observée lors d’une rupture utérine après césarienne paraît cependant moins sévère que celle observée lors d’une rupture utérine sur utérus sain.

Notons que le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire de décembre 2006 s'intéresse aux causes de décès maternel en France, et signale environ 2 décès maternels par an consécutifs à une rupture utérine. L'équipe s'est également intéressée au caractère évitable ou non de ces décès mais aucune précision n'est donnée sur l'évitabilité de ces décès particuliers. De même, il n'est pas précisé si ces ruptures utérine sont consécutives à un AVAC ou non.

En ce qui concerne les grossesses ultérieures après une rupture utérine nécessitant réparation chirurgicale, le manque de données ne permet pas aux professionnels de santé de contre-indiquer une grossesse après la survenue d’une rupture utérine. Pour le CNGOF, ^[2], "en cas de nouvelle grossesse, les patientes doivent être clairement informées du risque de récidive de rupture utérine et une CPAC est recommandée. La date de réalisation de la césarienne doit être décidée au cas par cas".
Le CNGOF ^[2] énonce qu'"une suspicion de déhiscence utérine asymptomatique lors d’une révision utérine après AVAC ne nécessite pas de correction chirurgicale. Dans ce cas, les données de la littérature ne permettent pas d’émettre de recommandation sur les modalités de l’accouchement de la grossesse suivante".

Avant l'accouchement

La mesure échographique de l'épaisseur de la cicatrice est parfois utilisée par les gynécologues mais cette technique doit encore faire ses preuves. La mesure effectuée est la mesure de l'épaisseur du segment inférieur de l'utérus, et là encore, il n'existe pas de données de comparaison avec les primipares ou les femmes n'ayant jamais eu de césarienne.
Si l'épaisseur du segment inférieur semble en effet lié statistiquement au nombre de déhiscences ou ruptures, il n'existe pas de seuil net en-dessous duquel la rupture serait quasi-certaine. On sait simplement déterminer un seuil au-dessus duquel la rupture est rarissime.

Par exemple, ^[12] trouve que le risque de déhiscence diminue nettement si la cicatrice mesure plus de 1,6 mm (mesuré par échographie vaginale) entre la 37ème et la 40ème semaine. Mais l'utilisation du critère de "moins de 1.6 mm" pour imposer une césarienne itérative génèrerait encore beaucoup de césariennes inutiles, car une grande proportion des accouchements de ce groupe se sont déroulés sans rupture.

De même, ^[13] propose une limite de 3,5 mm (mesuré par échographie abdominale), au-dessus de laquelle le risque de rupture/déhiscence est nul. Les auteurs proposent d'interpréter ce chiffre non pas comme une interdiction à l'AVAC pour les patientes ayant moins de 3,5 mm, mais comme une incitation pour les hôpitaux ayant une politique de césarienne itérative systématique, à tout de même proposer l'AVAC pour les patientes ayant une cicatrice de plus de 3,5 mm.

Notons que ces deux études n'utilisent pas la même technique (échographie vaginale ou abdominale) et ne mesurent pas exactement la même chose (muscle seul, ou muscle et tissus environnants), ce qui explique la différence de valeur limite (1,6 mm ou 3,5 mm).

Pendant l'accouchement

Les symptômes suivants doivent faire penser à un début de rupture :

• Anomalies du rythme cardiaque foetal (le plus souvent un ralentissement d'après ^[14]).
• Saignements.
• Affaiblissement des contractions, stagnation du travail.
• Remontée de la tête du bébé, parfois modification de l'aspect du ventre si un membre du bébé passe par l'ouverture. Forme "en sablier" de l'utérus.
• Douleur qui persiste entre les contractions (à ne pas confondre avec la douleur normale du travail pendant les contractions, si vous n'êtes pas sous anesthésie péridurale).
• Une douleur en coup de poignard, vive et violente, en cours de travail.

La tocométrie interne (capteurs de pression intra-utérines) sera parfois proposée pour surveiller l'intensité des contractions. Il s'agit de placer les capteurs du monitoring, non pas sur votre ventre, mais directement à l'intérieur de l'utérus, une fois la poche des eaux rompue. Cette méthode possède l'inconvénient de réduire la mobilité de la mère, ce qui peut conduire à un ralentissement du travail. Le gain en terme de prédiction de la rupture n'est pas avéré.

Selon le CNGOF ^[2], "les signes évocateurs de rupture utérine les plus fréquemment rapportés sont les anomalies du rythme cardiaque fœtal associées ou non à une douleur pelvienne, d’apparition brutale et secondaire. Mais ils ont une faible valeur diagnostique. Les capteurs de pression intra-utérine ne permettent pas d’anticiper le diagnostic de rupture utérine".

Recommandations dans le monde

En France, le CNGOF [2] et la HAS [15] préconisent une tentative de voie basse en cas d'utérus bicicatriciel mais préconisent une césarienne itérative programmée en cas d'antécédent de trois césariennes et plus. Au Canada, la SOGC indique ([16], § 13) qu'un AVA2C (accouchement vaginal après deux césariennes) réussira probablement, même si le risque de rupture est plus élevé. Aux Etats-Unis, l'ACOG a révisé sa position en 2010 [17] et l'AVA2C n'est plus contre-indiqué.

De nombreuses publications se sont interessées au taux de rupture utérine après plusieurs césariennes.

Les études anciennes trouvent une augmentation du risque de rupture utérine après plusieurs césariennes : ^[18] parle d'un risque multiplié par 5 (période 1984-1996), ^[19] trouve un taux multiplié par 3 (période 1983-1992).

En revanche, les publications récentes ne retrouvent pas un sur-risque aussi important.

• Une étude prospective (1999-2002) ^[20] trouve des taux pratiquement équivalents de rupture pour les AVAC après une (16 915 AVAC, 0,7% de rupture utérine) ou plusieurs césariennes (975 AVAxC, 0,9% de rupture utérine). Cette étude publiée en 2006 confirme le taux de complications plus élevé que dans le cas de l'AVAC, mais note que ce taux reste faible dans l'absolu.
• ^[21] (méta-analyse publiée en 2010) constate que le taux de rupture n'est que de 1,09% dans les publications récentes et explique ce fait - entre autres - par l'abandon de la recherche systématique de l'état de la cicatrice par une révision utérine, ce qui a pour effet que seules les ruptures symptomatiques sont comptées.
• ^[22] (étude rétrospective publiée en 2010 sur des données 1996-2000) s'intéresse aux accouchements par voie basse de 89 mères ayant subi plus de 3 césariennes, et conclut que la morbidité maternelle est du même ordre de grandeur que pour les mères n'ayant subi qu'une seule césarienne antérieure.

Il n'est pas facile de savoir ce qui augmente ou limite le risque de rupture. En effet, la rupture utérine est une complication rare de l’AVAC (0,5%), qui lui-même n'est pas toujours autorisé par les maternités. Or, pour obtenir des statistiques significatives, il faudrait disposer d’un grand échantillon de ruptures, ce qui n’est pas le cas : par exemple l'étude ^[11] portant sur 35 000 AVACs ne se base, au final, que sur 124 ruptures, ce qui est insuffisant pour en tirer des certitudes.

Facteurs aggravant notoirement le risque

• Le type de cicatrice.
  Une cicatrice segmentaire transverse est plus sûre qu'une cicatrice corporéale, pour laquelle le risque de rupture est estimé de 4 à 9%. De même, une opération sur l'utérus (ablation d'un fibrome) laisse une cicatrice qui augmente le risque. De ce fait, on ne vous permettra probablement pas de tenter un accouchement par voie basse si votre utérus porte une cicatrice autre que segmentaire transverse.
• Un antécédent de rupture utérine.
  

Facteurs augmentant le risque

Recommandations dans le monde

En France, la HAS indique que le déclenchement est possible. Le déclenchement aux prostaglandines (misoprostol) est contre-indiqué chez les femmes avec césarienne antérieure [24]. Au Canada, la SOGC conseille un usage précautionneux du déclenchement à l'ocytocine ([16], § 9) et déconseille le déclenchement aux prostaglandines (dinoprostone § 10 et misoprostol § 11). Aux Etats-Unis, l'ACOG indique que le déclenchement est possible, mais le misoprostol est déconseillé [17].

• Le déclenchement au gel de prostaglandines.
  Il existe diverses formes de déclenchement au gel, et principalement deux hormones sont utilisées : la dinoprostone également appelée PG2 (voir le VIDAL) et le misoprostol (voir le VIDAL).
  Selon les études, on retrouve ou non une élévation du risque avec la dinoprostone (études portant sur 50 à 500 cas : ^[25] risque équivalent ou ^[26] risque multiplié par 6 ou ^[27] risque multiplié par 10).
  En revanche, si la dinoprostone est utilisée dans un dispositif de libération prolongée, le risque semble systématiquement augmenté. Dans le cas du Propess par exemple, l'usage sur un utérus cicatriciel fait partie des contre-indications du produit (voir la notice : Indications, Posologie, Contre indications, Effets indésirables).
  Le misoprostol semble associé avec une élévation du risque ^[28] : multiplié par 10, ^[29], ^[30].
  ^[31] propose une explication à ce phénomène.
  
• L'utilisation d'ocytocines pour déclencher le travail.
  Les études montrent un accroissement du risque de rupture, par exemple ^[32] (risque multiplié par 4,6) et ^[33] (430 déclenchements, risque augmenté en cas de déclenchement), tandis que ^[26] ne retrouve pratiquement pas d'augmentation du risque (274 déclenchements, 0,74% au lieu de 0,45%).
  Les recommandations dans les différents pays ne vont pas dans le sens d'une interdiction stricte du déclenchement, mais incitent à une prudence et une surveillance accrue.
• L'âge de la mère.
  Le risque de rupture est environ trois fois plus élevé dans le groupe des mères de plus de 30 ans que dans celui des mères de moins de 30 ans ^[34].
• Le nombre de cicatrices utérines.
  Le risque est augmenté de façon modérée en cas d'utérus bicicatriciel (autour de 0,9%). L'absence de donnée ne permet pas d'évaluer le risque avec précision en cas d'utérus tricicatriciel et plus. Le CNGOF ^[2] et la HAS ^[15] préconisent alors une césarienne programmée.

Facteurs n'influant pas sur le risque

Recommandations dans le monde
Au Canada, la SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) [16] ne déconseille pas l'essai de travail en cas de macrosomie soupçonnée (§ 16) ou de naissances multiples (§ 14).

• Le poids du bébé.
  ^[35] ne trouve pas de différence significative du risque de rupture utérine, que l'on regarde les bébés de plus de 4.000 kg par rapport aux autres, ou les bébés de plus de 4.250 kg par rapport aux autres. Par ailleurs, l'utilisation de ce facteur est à mettre en regard du fait qu'on ne sait pas estimer avec une certitude absolue le poids d'un bébé.
• Les grossesses gémellaires.
  ^[36] ne trouve pas d'augmentation du risque de rupture utérine en cas de grossesse gémellaire si on tente un AVAC, par rapport à une césarienne itérative. Les résultats de ^[37] vont dans le même sens, même si le nombre de cas étudiés est plus faible.

Facteurs réduisant le risque

• L'intervalle entre la césarienne et la tentative d'AVAC.
  Les études semblent montrer que passé un certain temps, le risque diminue :
  D'après ^[38], après 24 mois, le risque de rupture est 2,5 fois plus faible que dans le groupe des AVACs tentés avant 24 mois (mais, étude basée sur 1 527 AVACs et 21 ruptures seulement).
  D'après ^[39], après 18 mois, le risque de rupture est 3 fois plus faible que dans le groupe des AVACs tentés avant 18 mois (mais, étude basée sur 2 409 AVACs et 29 ruptures seulement).
  On retrouve ici la recommandation habituelle des gynécologues, d'attendre un an avant de concevoir le bébé suivant.
• Avoir déjà accouché par voie basse (que ce soit avant ou après votre césarienne).
  Le risque de rupture est 2,5 ^[11] à 5 fois ^[40] plus faible dans le groupe des mères ayant déjà accouché par voie basse, que dans le groupe des mères n'ayant jamais accouché par voie basse.
  Il serait intéressant de savoir si c'est le fait d'avoir accouché par voie basse qui protège, ou le simple fait d'avoir eu un travail et une dilatation (cas des césariennes en fin de travail).

Facteurs dont on ne connait pas l'influence exacte sur le risque (manque de preuves)

Recommandations dans le monde
Au Canada, la SOGC (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) ne déconseille pas l'usage d'ocytocine pendant le travail. ([16], § 8).

• L'utilisation d'ocytocine pour accélérer le travail.
  Les études ne semblent pas montrer d'augmentation significative du risque en cas d'utilisation d'ocytocine pour accélérer le travail, par exemple ^[32] (458 cas, risque non significativement augmenté en cas d'utilisation pour accélérer le travail, mais les auteurs recommandent la prudence) ou ^[41] (485 cas, risque non augmenté).
  Cependant il est difficile d'en tirer une généralité, car l'ocytocine s'utilise à différents dosages : l'effet d'une dose unique et faible d'ocytocine est nécessairement différent de l'effet d'une utilisation continue pendant 6 heures au plus fort dosage. Ainsi ^[42] note une augmentation du risque en cas de dose élevée d'ocytocine.
  Votre gynécologue pourra estimer que dans votre cas, il vaut mieux "aider" la voie basse avec ocytocine, que faire une césarienne.
• Le type d'incision de l'utérus.
  La déchirure manuelle des fibres conduirait à des cicatrices plus solides que l'incision au scalpel, car les fibres ne sont pas sectionnées.
• Le type de suture de l'utérus utilisé lors de votre précédente césarienne.
  ^[43] donne un risque de rupture utérine quatre fois plus important pour les sutures simples par rapport au sutures doubles, tandis que ^[44] ne trouve pas d'augmentation du risque.
• L'âge gestationnel (la durée de votre grossesse).
  ^[45] ne montre pas d'augmentation significative du risque de rupture après 40 semaines de gestation. Cependant ^[6] note que la moitié des ruptures utérines de cette étude concernaient les mères avec soit plusieurs antécédents de césariennes, soit étaient arrivées à 42 semaines de grossesse.
• Les complications lors de la césarienne précédente
  D'après ^[46] la fièvre après une césarienne augmente le risque de rupture utérine lors d'un accouchement suivant (risque multiplié par 4, mais étude conduite sur 21 ruptures seulement. A l'inverse, ^[47] cite l'infection en suites de couches comme ne constituant pas une contre-indication à la voie basse (NP3, c'est à dire, basé sur des études) .
• Présentation du bébé en siège.
  Peu de données sont disponibles sur le sujet.

Toutes ces informations se ramènent au final à ceci : le risque est faible mais il n'existe pas de moyen de l'annuler totalement, et en cas de rupture utérine grave, seule la rapidité d'intervention pour pratiquer une césarienne permet de sauver le foetus. Pour autant, la césarienne itérative n'est pas la solution absolue au problème : certes, elle prévient la morbidité/mortalité foetale due à une rupture utérine massive, mais elle cause d'autres problèmes de morbidité maternelle (une césarienne étant une opération chirurgicale avec ses propres complications) ou foetale (détresse respiratoire notamment). Le choix éclairé appartient à chaque couple.

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Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique clinique : Césarienne : conséquences et indications (2000)

Page mise à jour en octobre 2015.