Évolution des taux de césarienne

• En France
• Comparaison avec d'autres pays
• Qu'en disent les organismes internationaux ?
• Quelques pistes de réflexion

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En France

L'évolution des taux depuis 35 ans

Le taux de césarienne en France a beaucoup augmenté entre 1981 et 2003, ainsi que le montrent les enquêtes nationales périnatales réalisées en 1995^[1], 1998^{[2] [3]}, 2003^{[4] [5]} .

Depuis 2003, la tendance est à la stabilisation, autour de 21%, comme le montre l'enquête nationale périnatale de 2010^[6]) : "le taux de césarienne (21,0 %) n’a pas augmenté de manière significative entre les deux enquêtes [de 2003 et 2010], que ce soit dans la population entière, comme dans des groupes particuliers, ce qui suggère une attitude générale de contrôle, pour limiter le nombre de césariennes.". Toutefois, la prévalence de l'utérus cicatriciel augmente : 11% des parturientes en 2010 sont des femmes ayant un utérus cicatriciel (contre 8% en 1995) et 19% des multipares en 2010 (contre 14% en 1995) induisant pour les femmes un nombre grandissant de grossesses comportant les risques associés au fait d’avoir un utérus cicatricel (augmentation du risque hémoragique, de placenta mal positionné; etc).

Depuis 2010, le pourcentage de césariennes par rapport à toutes les naissances est en légère baisse (20,8% en 2010 et 20,2% en 2014).

© Association Césarine

Pourcentage de césariennes en France par rapport à toutes les naissances

Sources :

• (notées ^*) Enquêtes périnatales 1995^[1], 1998^{[2] [3]}, 2003^{[4] [5]} et 2010^[6] (tableaux 24 et 26).
• (notées ^**) Depuis 2004, la Statistique annuelle des établissements de santé (SAE) publie les nombres d'accouchements et de césariennes pour chaque établissement de santé. Consultation ardue : en particulier, les données se trouvent dans le bordereau Q16. D'autres données sont également disponibles par fiches ^[7]
• (notées ^***) Depuis 1995, le Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI) mesure l'activité des établissements, par type d'acte. La consultation en est très ardue : les accouchements par voie basse et césarienne se répartissent, suivant les années, sur 4 à plus de 30 GHM (consulter le CMD14).

La répartition des césariennes

D'après le PMSI^[8], entre 2009 et 2013, la répartition entre les césariennes programmées et en urgence était la suivante :

• environ la moitié de césariennes en cours de travail
• un tiers de césariennes programmées
• le reste sont des césariennes en urgence, hors travail.

Les conditions de pratique de la césarienne

Une naissance sur 5, presque une naissance sur 4 pour les primipares^[9], se fait par césarienne. Il peut donc être intéressant de vous renseigner sur la manière dont se passent les césariennes dans la maternité où vous allez accoucher, ou sur leur taux de césarienne. Vous pourrez trouver cette information sur le site de Scope santé pour les maternités françaises.

Depuis 2009, Césarine propose aux mères ayant accouché par césarienne de renseigner un questionnaire en ligne sur les conditions qu'elles ont connues lors de la naissance de leur enfant. Les résultats sont consultables avec de nombreux critères de tri. Ils offrent des informations sur les conditions de césariennes dans les maternités françaises, belges, luxembourgeoises ou québecquoises.

Les facteurs influençant la pratique de la césarienne

Trois principaux facteurs viennent impacter directement le taux de césariennes :

• Les caractéristiques des bébés (prématurité, macrosomie) et des mères^[11] (page 24) : antécédent de césarienne, augmentation de l'âge maternel, nombre de grossesses multiples plus élevé en raison des techniques de procréation médicalement assistée, augmentation de l’index de masse corporelle de la mère (IMC).
  • l'antécédent de césarienne :
    Précédemment, ^[12] citait : «  Parmi les femmes ayant accouché en 2001 pour lesquelles un antécédent de césarienne(s) était signalé [...] 68,6% ont ainsi connu à nouveau [une césarienne] ». Dans son tableau 26, ^[6] établit que le taux de césarienne pour les multipares avec antécédent de césarienne diminue légèrement entre 2003 (64,4%) et 2010 (64%). En 2010, parmi les femmes ayant un antécédent de césarienne, 51% ont eu une césarienne avant travail (c'est à dire programmée) et 49% ont tenté un AVAC (accouchement vaginal après césarienne) avec un taux de succès de 75%^[13]. En d'autres termes, parmi les femmes ayant un antécédent de césarienne, en 2010, 36% ont accouché par voie basse et 64% ont accouché par césarienne.
  
  

  Antécédents	2003	2010
  Primipares	23%	23,2%
  Multipares sans antécédent de césarienne	8,8%	8,3%
  Multipares avec antécédent de césarienne	64,4%	64%
  Ensemble des naissances (avec parité et antécédents de césarienne connus)	20,2%	20,8%

  © Association Césarine

  Évolution du taux de césarienne suivant les antécédents-parité et antécédents de césariennes (^[6] - tableau 26)
  • L'influence de l'âge :
    « Les taux de césariennes croissent directement avec l'âge : plus faibles pour les moins de vingt ans (12,3 % observés), ils atteignent 27,6 % pour les femmes de plus de quarante ans ». ^[12]
  
  
  • Les femmes sans facteur de risque :
    6 à 7% des femmes ne présentant aucun facteur de risque identifié pour un accouchement par voie basse, et qui se présentent à terme pour un accouchement spontané, subiront une césarienne en cours de travail ^[12](tableau 3, page 5).

• Les caractéristiques des maternités :
• la nature de l'établissement (privé/public) :
  « Les établissements privés sous Objectif National Quantifié (OQN) pratiquent proportionnellement un peu plus de césariennes que les établissements privés sous Dotation Globale (DG) (respectivement 19 % et 18 %), qui en réalisent eux-mêmes davantage que les établissements publics (17,5 %). » ^[12]. Selon la Fédération Hospitalière de France (FHF) : « en 2007, les établissements privés à but lucratif proposaient en moyenne un taux de césariennes de 21,5%, alors que les établissements publics et/ou à but non lucratif proposaient en moyenne un taux de 19,6%. Depuis 2001, c’est dans le secteur maternités des cliniques privées que la hausse du taux de césariennes a été la plus forte : +2,6 % contre +2,0 % dans le secteur public et +1,9 % dans le secteur privé à but non lucratif ». ^[14]
• le niveau des établissements :
  « La fréquence des césariennes est très différente d'un établissement à l'autre, avec des variations allant en 2001 de 3 % à plus de 53 % des accouchements. » ^[12] (page 3).
  Les établissements de niveau 3 réalisent en moyenne plus de césariennes car ils sont amenés à traiter davantage de situations à risque (19,5% pour les niveaux 3 en 2001 contre environ 18% pour les niveaux 1 et 2). Toutefois, « en présence d'au moins un des facteurs de risque [antécédent de césarienne, détresse foetale, présentation anormale du foetus, dystocie due à une anomalie pelvienne, accouchement avant terme, diabète gestationnel, rupture prématurée des membranes, grossesse multiple, hypertension artérielle et transfert pour accouchement ], des écarts sensibles entre les taux de césariennes pratiquées dans les différents niveaux de maternités (10 points de plus en niveau 1 par rapport au niveau 3) [...] ». Une explication proposée est que « lorsqu'il existe un ou plusieurs risques, il est ainsi possible que les maternités ne disposant pas en permanence de toutes les ressources humaines et techniques nécessaires pour faire face à l'urgence pratiquent des césariennes dites « de sécurité »  » ^[12] (page 4).
  Ces explications sont également à mettre en rapport avec le fait que « les accouchements ont lieu moins souvent dans des maternités de type 1 (...). On assiste donc (...) à une concentration des accouchements dans des maternités publiques, de type 2 ou 3, et de taille de plus en plus grande  » ^[6] (page 29).
• la variabilité inter-régionale :
  Certaines régions (Paris, Sud-est) sont autour de 23%, d'autres (Centre, Basse et Haute-Normandie) sont plus proches de 18% ^[6] (tableau 50)

• Les pratiques médicales :

L’amélioration des pratiques obstétricales et anesthésistes a permis une intervention plus sûre et donc un recours plus récurrent à la césarienne. Néanmoins, on constate une hétérogénéité dans la pratique médicale conduisant le CNGOF ou la HAS à produire des recommandations ^[13] ou des indications ^[11] et ^[15].

• L'hétérogénité des pratiques médicales :
  La FHF alerte sur « une absence totale d'évaluation des pratiques professionnelles, chacun décidant en fonction de son " expérience " ou " impression personnelle"  » ^[14] avec pour conséquence une forte hétérogénéité dans la pratique médicale. Les recommandations professionnelles ont une valeur indicative, certes, mais elles laissent « une large place à l’appréciation médicale pour juger des risques encourus dans le contexte précis de chaque accouchement »^[11] (page 31).
• Les préoccupations relatives à la responsabilité pour faute médicale :
  la césarienne est parfois considérée comme une couverture en cas de poursuites éventuelles à l’encontre du médecin. La Haute Autorité de Santé indique : « les pratiques professionnelles du personnel hospitalier pourraient aussi influencer le recours à une césarienne. (...) L’évolution des pratiques médicales fondée sur le principe de précaution pourrait contribuer à l’augmentation des césariennes avec demande de la part des professionnels en raison de la crainte d’un potentiel accru de recours juridiques à l’issue d’un accouchement présentant un petit risque (gros enfant, bassin un peu étroit, enfant prématuré, jumeaux) mais qui pourrait être jugé difficile (…). Il n’existe pas cependant, à ce jour, de donnée permettant de juger l’importance de ce fait, non quantifiable (ex. : nombre de procédures) ».^[11]
• La commodité de la programmation (pour les médecins, comme pour les mères) :
  la césarienne est devenue un facteur d’organisation des naissances (optimisation des compétences et des moyens matériels). La HAS évoque : « l’existence de césariennes programmées par les professionnels pour des raisons organisationnelles et d’offre de soins sur le territoire, mais il n’a pas été identifié de données pouvant apporter des informations complémentaires sur ce point ».^[11]
• L’aspect économique :
  La FHF met en exergue la pratique abusive des césariennes, accentuée par la tarification à l’acte, notamment par certains établissements privés^[14] . Ce mode de naissance implique l’intervention -et la rémunération- de toute une équipe de professionnels de santé durant l’intervention et en post-natal, nécessite l’usage de quantités plus importantes d’anesthésiques, de produits pharmaceutiques et de médicaments que pour une naissance par voie basse et induit plusieurs jours d’hospitalisation pour la mère et son bébé. La hausse du nombre de césariennes à plus de 20 % des 800 000 naissances annuelles en fait donc un véritable pan de l’économie de la naissance en France.
• La généralisation de certains actes médicaux :
  Certains actes médicaux dont la pratique en France s’est généralisée depuis les années 1980 peuvent avoir des conséquences telles que la césarienne devient indispensable : déclenchement, péridurale, décubitus dorsal, rupture artificielle de la poche des eaux, etc. Ainsi, aujourd'hui un accouchement qui dépasse 12 heures est source de stress alors que jusqu’au début des années 1980, on considérait comme normal qu'il s'écoule 24 heures entre les premières contractions et la naissance du bébé (selon Michel Odent).

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Comparaison avec d'autres pays

Dans le monde

Depuis 2005, l'Organisation Mondiale de la Santé publie annuellement des Statistiques sanitaires mondiales dans lesquelles est mis en avant l'évolution du taux de césarienne dans le monde. Sa base de données ^[16] (en anglais) établit des liens entre la naissance par césarienne et trois critères que sont le lieu de vie, le niveau d'éducation et le niveau de richesse.

D'un pays à l'autre, les taux de césariennes varient considérablement. Citons simplement :

Des pays à "faible" taux :

• Islande : 15,31% en 2014 ^[17] (taux le plus faible de l'OCDE)
• Pays-Bas : 15,6% en 2010 ^[18]
• Finlande : 15,77% en 2014 ^[17]
• Suède : 16,97% en 2014 ^[17]
• Norvège : 16,5% en 2014 ^[17]

Des pays à fort taux :

• Mexique : 46% en 2014 ^[19]
• Colombie : 46% en 2013 ^[19]
• Chili : 47,06% en 2013 ^[17]
• Turquie : 51,13% en 2014 ^[17]
• Egypte : 52% en 2014 ^[19]
• Chine : 54,9% en 2011 ^[20](47% en zone urbaine, 33% en zone rurale)
• Brésil : 56% en 2012 ^[19] (source - principalement dû aux taux de césariennes de convenance dans les cliniques privées, parfois proche de 80%)
• République Dominicaine : 58% en 2014 ^[19]

En Europe

Les taux de césariennes des pays européens sont les suivants (source OCDE^[17], sauf indication contraire) :
 

<15% 15%-20% 20-25% 25-30% >30%

France 20,8% 2013 Albanie 19,8% 2009 [19] Allemagne 30,8% 2014 Autriche 29% 2014 Belgique 20,7% 2013 Bulgarie 36% 2013 [19] Croatie 20% 2014 [19] Danemark 21,5% 2014 Espagne 25% 2014 Variations importantes entre Hôpitaux publics et privés (source) Estonie 19,98% 2014 Finlande 15,77% 2014 Hongrie 35,67 2014 Irlande 29,12% 2014 Islande 15,3% 2014 Italie 35,7% 2014 Luxembourg 28,83% 2014 Montenegro 20% 2013 [19] Norvège 16,5 2014 Pays-Bas 15,6% 2010 AAD très commun. Taux différents entre AAD et hôpitaux. Pologne 35,65% 2014 Portugal 32,95 2014 République slovaque 30,7% 2013 République tchèque 25,44% 2014 Roumanie 19% 2004 [19] Royaume-Uni 25% 2014 Serbie 29% 2014 [19] Slovénie 20,16% 2013 Suède 16,97% 2014 Suisse 32,5% 2008 Le taux dépasse les 40% dans les hôpitaux privés (source p 2) Contactez-nous si vous pouvez nous indiquer le taux de césariennes d'un autre pays européen (avec sa source)

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Qu'en disent les organismes internationaux ?

L'OCDE, dans son "Panorama de la santé 2013" ^[18]  rapporte:

Page 98

Si l'accouchement par césarienne est évidemment nécessaire dans certaines circonstances, ses avantages par rapport à l'accouchement vaginal pour un accouchement normal sans complications continuent de faire débat. Dans des pays comme le Canada, les associations professionnelles d'obstétriciens et de gynécologues encouragent désormais l'accouchement normal sans intervention telle que la césarienne (Society of Obstetricians et Gynaecologists of Canada et al. 2008).

L'OMS propose d'utiliser le taux de césariennes comme l'un des indicateurs de surveillance des services obstétricaux^[21] :

5.2.5 Césariennes en proportion du total des naissances attendues

À cause du risque que représente un recours abusif à la césarienne, cet indicateur est assorti à la fois d'un niveau minimum et d'un niveau maximum acceptables. Si le niveau minimum n'est pas atteint, c'est-à-dire si moins de 5 % des accouchements sont faits par césarienne, on pourra en conclure que les femmes qui auraient besoin d'une césarienne ne bénéficient pas de cette intervention. La priorité sera alors d'améliorer l'offre et l'exécution des césariennes faites à bon escient.

Si le niveau maximum de césariennes est dépassé, c'est-à-dire si plus de 15 % des accouchements se font par césarienne, on pourra en conclure que certaines césariennes sont faites inutilement. Il faudra alors encourager une surveillance au niveau local et dans les services pour empêcher l'exécution de césariennes inutiles.

Si les résultats obtenus pour cet indicateur se situent dans les limites acceptables, c'est-à-dire entre 5 et 15 % du total des naissances attendues, on pourra en conclure qu'il est possible que la plupart des femmes qui ont besoin d'une césarienne en bénéficient. Comme on l'a vu dans les chapitres précédents, cet indicateur ne permet pas de savoir si les césariennes pratiquées le sont à bon escient. Aussi, une surveillance continue est importante pour que les femmes qui ont besoin de césariennes en bénéficient sans délai et réduire le nombre des césariennes inutiles.

Par ailleurs, l’étude rétrospective de Ye et al^[22] démontre qu’après ajustement avec les facteurs socio-économiques, le taux de césarienne de 15% préconisé par l'OMS est approprié : au-delà de 10-15% de césariennes, le taux de mortalité maternelle ne baisse plus, au-delà de 10% de taux de césarienne, APRES ajustement avec les facteurs socio-économiques, le taux de mortalité néonatale et le taux de mortalité infantile ne baissent plus.

Ainsi, selon le rapport européen sur la santé périnatale de 2010^[23] et le dossier de presse d'Euro-Peristat et de l'Inserm, le ratio de mortalité maternelle calculé à partir des statistiques de routine sur les causes de décès pour la période 2006-2010 est de 8,4 pour 100 000 naissances en France (autour de 8 pour 100 000 naissances en Belgique). Le taux de mortalité maternelle en France se stabilise. En parallèle, le rapport^[23] montre que le taux de mortalité néonatale (décès dans les 27 premiers jours après la naissance) est de 2,3 pour 1 000 naissances vivantes en France, la Belgique présente un taux allant de 2,1 à 2,7 pour 1000 naissances selon les régions alors que les taux varient de 1,2 à 5,5 en Europe (à noter qu'il existe des manquements et des disparités dans les traitements statistiques de chaque pays).

Notons que la Finlande a un taux de césarienne de 15,8% (2013, ^[24]) et son taux de mortalité maternelle est estimé autour de 3,4 pour 100 000 naissances^[25]. En Suède, le taux de césarienne est estimé à 16,4% (2013, ^[24]), et le taux de mortalité maternelle est situé autour de 3,5 pour 100 000 naissances (2012, ^[26]). En outre, ces deux pays présentent des taux de mortalité néonatale respectivement de 1,1 et 1,7 pour 1 000 naissances (2013, ^[27]).

Bien que la césarienne soit aujourd’hui un mode de naissance très répandu, accoucher de cette manière n’est pas anodin. Cette intervention n’a pas uniquement pour conséquence la naissance d’un enfant mais a également une influence sur l’avenir obstétrical de la femme et sur ses grossesses et accouchements suivants.

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Quelques pistes de réflexion

Les articles suivants présentent quelques réflexions sur l'évolution du taux de césariennes en France :

• Deux fois plus de césariennes en 20 ans ! Que s'est-il passé ? Quelles conséquences ? écrit par Césarine en septembre 2006 à l'occasion des Etats Généraux de la Naissance.
• Réflexions sur l'évolution du taux des césariennes, écrit par le Pr. Claude Racinet en 1997.
• Des chercheurs de l’INSERM^[28] ont utilisé les données de l'enquête nationale périnatale 2010^[6] pour évaluer la fréquence et les déterminants des césariennes programmées potentiellement évitables. Cette étude montre que plus d'un quart des césariennes (28%) apparaissent comme potentiellement évitables. En effet, 83% de ces césariennes évitables ont été programmées sans indication médicale autre que la présence d'un utérus cicatriciel ou d'un foetus en siège... En savoir plus : Pourquoi une césarienne

Sujet fréquemment mis sous les projecteurs, la césarienne sur demande maternelle n'a jamais fait l'objet d'étude chiffrée : il est pour l'heure impossible de préciser si cette demande a un quelconque impact sur le taux de césarienne.

Bibliographie :

Michel Odent (2005), Césariennes, questions, effets, enjeux, Ed Souffle D'or. 284058283X

Références :

[1] Enquête nationale périnatale 1995 - texte complet

M. Wcislo, B. Blondel. Enquête nationale périnatale. 1995.

[2] Enquête nationale périnatale 1998 - texte complet

B. Blondel, J. Norton, C. du Mazaubrun, G. Breart. Enquête nationale périnatale. 2000.

[3] La situation périnatale en France en 1998. - texte complet

G. Badeyan, M Wcislo, E. Bussière, A. Lordier, N. Matet. La situation périnatale en France en 1998 : Premiers résultats de l'Enquête nationale périnatale. Drees Etudes et Resultats. 2000 Jul; 73.

[4] DREES - La situation périnatale en France en 2003 - texte complet

A. Vilain, C. de Peretti, J-B. Herbet, B.Blondel. La situation périnatale en France en 2003. Premiers résultats de l'Enquête nationale périnatale. Drees Etudes et Resultats. 2005 Mar; 383.

[5] Enquête nationale périnatale 2003 - texte complet

B. Blondel, K. Supernant, C. du Mazaubrun, G. Breart. Enquête Nationale Périnatale 2003. Situation en 2003 et evolution depuis 1998. 2005.

[6] Enquête nationale périnatale 2010 - texte complet

B. Blondel, M. Kermarrec. Enquête Nationale Périnatale 2010, Tableaux de chiffres.Les naissances en 2010 et leur évolution depuis 2003. Mai 2011

[7] Les établissements de Santé - Edition 2016 - texte complet

La naissance : caractéristiques 28 des accouchements - Juillet 2017

[8] Statistiques du PMSI - MCO (médecine, chirurgie, obstétrique)- accès par GHM (groupes homogènes de malades)

  http://www.atih.sante.fr/statistiques-par-ghm-0

[9] Données épidémiologiques générales liées à la grossesse - texte complet

Haute Autorité de Santé. Données épidémiologiques générales liées à la grossesse (2012)

[10] Scope Santé

  http://www.scopesante.fr/#/

[11] Indication de la césarienne programmées à terme - Argumentaire - texte complet

Haute Autorité de Santé. Indication de la césarienne programmées à terme (2012)

[12] DREES - La pratique des césariennes 1998-2001. - texte complet

D. Baubeau, G. Buisson. DREES - La pratique des césariennes : évolution et variabilité entre 1998 et 2001. Drees Etudes et Resultats. 2003 Dec; 275.

[13] CNGOF RPC utérus cicatriciel, 2012 - texte complet

Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique clinique : Accouchement en cas d’utérus cicatriciel (2012)

[14] Etude sur les césariennes - texte complet

Fédération Hospitalière de France

[15] Indication de la césarienne programmées à terme - texte complet

Haute Autorité de Santé. Indication de la césarienne programmées à terme (2012)

[16] Observatoire mondial de la santé - texte complet

Base de données de l'Observatoire mondial de la santé

[17] Statistique de l'OCDE sur la santé 2016 - texte complet

Organisation de coopération et de développement économiques. 30 juin 2016.

[18] Panorama de la santé 2013 - texte complet

Organisation de coopération et de développement économiques - Panorama de la santé. 2013.

[19] Soins à l'accouchement. - texte complet

Delivery care: current status and progress. UNICEF. Février 2016

[20] A descriptive analysis of the indications for caesarean section in mainland China. - texte complet

Liu Y, Li G, Chen Y, Wang X, Ruan Y, Zou L, and Zhang W. BMC Pregnancy Childbirth, 14 : 410. 2014

[21] Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l'utilisation des services obstétricaux - texte complet

Lignes directrices pour la surveillance de la disponibilité et de l'utilisation des services obstétricaux. UNICEF, WHO, UNFPA. August 1997

[22] Searching for the Optimal Rate of Medically Necessary Cesarean Delivery - texte complet

J. Ye, A.P. Betran, M. Guerrero Vela, J.P. Souza and J. Zhang, BIRTH 41:3 September 2014

[23] Rapport européen sur la santé périnatale 2010 - texte complet

by the EURO-PERISTAT project.EUROPEAN PERINATAL HEALTH REPORT. 2010

[24] Panorama de la santé 2015 - texte complet

Organisation de coopération et de développement économiques - Panorama de la santé. 2015.

[25] Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015 - texte complet

Organisation de coopération et de développement économiques - Statistiques de l'OCDE sur la santé 2015.

[26] Statistiques de l'OCDE sur la santé 2014 - texte complet

Statistiques de l'OCDE sur la santé 2014 - Données fréquemment demandées. 2014.

[27] Etat de santé - texte complet

Organisation de coopération et de développement économiques - Statistiques.

[28] Potential avoidability of planned cesarean sections in a French national database - texte complet

Coulm B et coll. Acta Obstet Gynecol Scand., 2014. Publication avancée en ligne le 9 juin. doi: 10.1111/aogs.12439

Page mise à jour en novembre 2015.