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Association Césarine, césarienne, AVAC
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Le bassin et la pelvimétrie

Petit rappel sur le bassin

Le bassin est un ensemble d'os, mais aussi de ligaments.

Le bassin consiste principalement en 4 os : les deux os iliaques, le sacrum, et le coccyx, qui sont :

Bassin et Pelvimétrie - Figure 1 © Association Césarine
Figure 1

Vous pouvez sentir ces os :

Pour plus de détails sur le bassin osseux vous pouvez consulter la WikiPedia.

Le bassin paraît fixe à première vue, mais en réalité il n'en est rien : la symphyse pubienne et la jonction sacro-iliaque sont des articulations : les os bougent autour de leurs ligaments. Vous sentez ces mouvements par exemple :

Pendant la grossesse, l'imprégnation hormonale détend les ligaments, ce qui a pour effet d'augmenter les degrés de mobilité du bassin.

Rappelons enfin cette évidence : l'aspect extérieur de votre bassin ("hanches larges" ou "hanches étroites") ne présume en rien de son aspect intérieur.

Petit rappel sur la tête du bébé

La tête du bébé n'est pas une simple sphère, mais a une forme bien particulière. Selon la position de la tête du bébé, elle va présenter un plus ou moins grand périmètre.

Le plus petit périmètre est celui qui passe par le front et l'arrière de la tête (le sous-occipito-bregmatique) : c'est ce diamètre que vous présentez lorsque vous rentrez le menton pour enfiler un pull.

Bassin et Pelvimétrie - Figure 2 © Association Césarine
Figure 2

Le bébé va effectuer ce même mouvement de flexion afin d'engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de la mère. La tête du bébé peut parfois mal se fléchir, ce qui pourra l'empêcher de s'engager correctement.

L'autre dimension intéressante est le bi-pariétal qui correspond à la largeur de la tête du bébé au niveau des oreilles. Lorsque le bébé fléchit bien sa tête, c'est à ce niveau que se trouve la plus grande largeur qui devra franchir le bassin.

Bassin et Pelvimétrie - Figure 3 © Association Césarine
Figure 3

La tête du bébé n'est pas ronde : la longueur de la tête (du front à l'arrière) est bien plus importante que sa largeur (d'une oreille à l'autre). On peut également mesurer son périmètre crânien, qui correspond au tour de sa tête au niveau le plus large (le site aly-abbara présente un exemple de ces mesures par échographie)..

Le chemin du bébé dans le bassin

Le bassin n'est pas un simple tube cylindrique : pour le traverser, le bébé doit franchir trois détroits : le détroit supérieur, le détroit moyen, et le détroit inférieur. Le détroit moyen a globalement la forme d'un tuyau coudé, et correspond à la descente le long du sacrum. Le détroit supérieur (l'entrée du bassin) et inférieur (sa sortie) ne sont pas parallèles, le bébé doit s'enrouler autour de la symphyse pubienne. [1][2]

Le passage du détroit supérieur du bassin

Il correspond au passage entre la colonne vertébrale et la symphyse pubienne.  

On voit sur la photographie que ce passage n'est pas sphérique, mais globalement en forme de coeur : la colonne vertébrale "empiète" sur l'ouverture du bassin, c'est ce qu'on appelle le "promontoire".

Bassin et Pelvimétrie - Figure 4 © Association Césarine
Figure 4

Du fait de cette excroissance, le bébé ne peut franchir ce détroit supérieur qu'en se positionnant en diagonale.

S'il se présente tête en bas et bien fléchie, il y a donc 4 positions possibles, selon que le bébé choisit la branche gauche ou droite du cœur, et qu'il se positionne l'arrière du crâne vers la symphyse pubienne ou vers la colonne vertébrale (en réalité il existe toute une variété d'engagements, par exemple si le bébé se présente par le siège ou la face).

L'engagement le plus fréquent est l'OIGA : occipito iliaque gauche antérieur, ce qui signifie que le bébé a son Occiput dans l'os Iliaque Gauche, côté Antérieur (le côté de la symphyse pubienne) - il a donc le dos vers le côté gauche du ventre de la mère.

Bassin et Pelvimétrie - Figure 5 © Association Césarine
Figure 5

L'autre possibilité fréquente est l'OIDP, ce qui signifie que le bébé a son Occiput dans l'os Iliaque droit, côté Postérieur, il a donc le dos vers le côté droit du dos de la mère. Les présentations dos en arrière sont notoirement plus douloureuses, ce sont les fameux "accouchements par les reins" car le bébé appuie sur la colonne vertébrale, et ce d'autant plus que la mère est allongée sur le dos.

Bassin et Pelvimétrie - Figure 6 © Association Césarine
Figure 6

On notera que ces deux engagements, l'OIGA et l'OIDP, utilisent la même diagonale du bassin (cf. Figure 4).

Le passage des détroits moyen et inférieur du bassin

Ces détroits correspondent à la sortie du bassin. Le bébé doit franchir les épines du bassin, ces dernières représentent le plus petit diamètre du bassin dans le détroit médian. Pour ce faire, il doit effectuer une rotation pour se remettre dans l'axe du bassin : en effet le bassin, à ce niveau, est symétrique, et ne peut être franchi que si bébé a l'occiput vers la symphyse pubienne de la mère, ou vers sa colonne.

Bassin et Pelvimétrie - Figure 7 © Association Césarine
Figure 7

Le plus souvent , il choisira de placer sa tête avec l'occiput sur la symphyse pubienne (dos vers le haut si la mère est allongée) : il doit donc effectuer une rotation d'un huitième de tour si le bébé était en OIGA, une rotation de 3/8 si le bébé était en OIDP.

Bassin et Pelvimétrie - Figure 8 © Association Césarine
Figure 8

(N.B. : si un bébé en OIDP choisit d'effectuer la petite rotation d'1/8 de tour, il se retrouve avec l'occiput vers le sacrum de la mère, d'où le terme de "présentation en OS" : occipito-sacré. Dans les autres cas on parle de "présentation en OP", occipito-postérieur).

L'adaptation du bassin au bébé (et vice-versa)

Un certain nombre de mécanismes entrent en jeu pendant l'accouchement, et permettent de faciliter le chemin décrit ci-dessus :

La mobilité des os iliaques (la nutation et la contre-nutation), et la rotation des fémurs

La contre-nutation est ce qui se produit lorsque vous pivotez les cuisses vers l'extérieur (position de type "grenouille"): les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent. A l'inverse, la nutation s'obtient lorsque vous vous positionnez "les pieds en dedans" : les ischions s'éloignent et les ailes du bassin se rapprochent.

La position du bassin (cambré ou décambré) entre aussi en ligne de compte dans ce mouvement du bassin; pour dé-cambrer (rétroversion) le bassin il suffit de plier les cuisses contre votre torse, à l'inverse, tendre les jambes cambrera votre dos (anté-version). Lorsque vous rétroversez le bassin, la symphyse pubienne remonte (vous pouvez sentir ce déplacement), les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent (contre-nutation). C'est l'inverse lorsque vous cambrez le dos.

Vous pouvez expérimenter ces deux positions extrêmes :

Bassin et Pelvimétrie - Figure 9 © Association Césarine
Figure 9

Ces mouvements ont plusieurs effets :

L'asynclitisme

Une autre manière pour le bébé de gagner de l'espace, est de progresser en biais. Sa tête n'étant pas exactement sphérique, les oreilles correspondent au point le plus large, mais il est possible en inclinant la tête, de ne pas se présenter "directement" dans le bassin. Le plus souvent, c'est la mobilité du bassin de la mère qui permettra cette adaptation, plus que les mouvements du bébé lui même.

Le modelage des os du crâne du bébé

Les os du crâne du bébé ne sont pas soudés entre eux, et peuvent se déformer dans une certaine mesure. Ainsi, le diamètre de la tête du bébé peut se réduire afin de favoriser son passage. La tête du bébé pourra se déformer en "pain de sucre" : elle paraîtra plus haute, et moins large.

Remarque sur ces mécanismes d'adaptation

Voir aussi...

On remarquera que tous ces mécanismes sont possibles, dès lors que la mère dispose d'une certaine mobilité : imposer une position en décubitus dorsal (la mère est allongée sur le dos, les pieds dans des étriers) fige le bassin dans une position qui est loin d'être la meilleure : la mère est le plus souvent cambrée, le sacrum bloqué, et les cuisses écartées bloquent le détroit inférieur.

La position allongée sur le côté permet dans une certaine mesure à ces mécanismes de se mettre en œuvre (notamment en jouant sur la position de la jambe supérieure), mais en réalité, l'idéal est de changer de position en toute liberté suivant le déroulement du travail, en se basant sur vos sensations : si vous avez envie de vous mettre accroupie ou de serrer les jambes, c'est probablement que votre bébé en a besoin.

La pelvimétrie, qu'est ce que c'est ?

Que mesure-t-on par la pelvimétrie ?

La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Il s'agit en général des mesures suivantes :

Détroit supérieur :

Bassin et Pelvimétrie - Figure 10 © Association Césarine
Figure 10

A noter que la somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin. Cependant, cet indice ne tient pas compte d'éventuelles spécificités du bassin, par exemple un bassin très large mais peu profond peut conduire à un excellent indice.

Détroit moyen / inférieur :

Bassin et Pelvimétrie - Figure 11 © Association Césarine
Figure 11

Comment le mesure-t-on ? Est-ce précis ?

Il existe différentes techniques : radio, scanner ou IRM, par ordre de fiabilité (et de prix...) croissants. Voir pour plus de détails sur les techniques.

En ce qui concerne la précision, on peut noter que :

Quelles sont les valeurs typiques ?

Vous pouvez utilement consulter ces quelques liens qui se trouvent sur aly-abbara.com :

Il est intéressant de noter que :

Rappelons également ce point de terminologie : il ne faut pas confondre la moyenne et la norme. Dire que la moyenne d'une mesure X chez les femmes est de 10cm, ne veut pas dire qu'une mesure de 9,8cm est "anormale".
La moyenne n'est - comme son nom l'indique - qu'une simple valeur moyenne, avec, par définition, des mères au dessus de cette valeur et des mères en dessous de cette valeur, sans que cela n'indique quoi que ce soit d'"anormal" pour elles.
La norme se définit plutôt comme un intervalle; par exemple, "95% des femmes ont une mesure X supérieure à 9cm" (et encore, on peut s'interroger sur l'"anormalité" des 5% restantes).

Ajoutons enfin qu'il ne semble pas exister de consensus international sur les valeurs "normales" de la pelvimétrie.

La pelvimétrie, outil de prédiction de la réussite d'une voie basse ?

De l'effet trompeur des chiffres

Il serait tentant d'appliquer une règle simple du type "si la tête du bébé est plus large que les mesures de la mère, alors l'accouchement par voie basse est strictement impossible".

Or, certaines femmes ont accouché par voie basse avec un indice de Magnin considéré comme très faible (certaines mères se sont même entendu dire, après un ou plusieurs accouchements faciles par voie basse, qu'étant donné leur pelvimétrie, on aurait du les césariser d'office), tandis que pour d'autres, leur bébé ne s'est jamais engagé malgré un Magnin indiquant un bassin large. Les choses ne sont donc pas aussi binaires.

Rappelons que la mesure de la pelvimétrie comporte les biais suivants :

Quelques études sur la pelvimétrie et l'AVAC

Les études suivantes tentent d'estimer un lien entre les dimensions du bassin et les chances de succès d'un AVAC. Il parait logique que ces résultats puissent être extrapolés à tous les accouchements...

Etudes concluant à l'inutilité de la pelvimétrie

Etudes concluant à l'utilité de la pelvimétrie

Etudes concluant à l'inutilité de la comparaison foetus - bassin

Etudes concluant à l'utilité de la comparaison foetus - bassin

Autres études

Remarques sur ces études

Les conditions d'accouchement des mères ne sont pas connues (en particulier, leur position : pouvaient-elles mettre en jeu les mécanismes décrits plus haut, ou étaient-elles allongées ?). On peut s'interroger sur les résultats que donneraient de telles études, notamment en comparant les taux de succès des AVACs des études citées, avec les 87% de succès de l'étude [21], pour lesquelles les mères étaient libres de leurs mouvements.

Bibliographie :
ISBN 2-90765336-9
9782226187628
Références :
[1] C@mpus Gynéco-Obst. Cours. Rotation intra-pelvienne. - texte complet
C@mpus Gynéco-Obst. Cours. Rotation intra-pelvienne. 2006. Le cours rotation intra-pelvienne est mis en ligne par TICEM - Nantes - pour l'enseignement de 3ème cycle en MTO.
[2] C@mpus Gynéco-Obst. Cours. Canal pelvi-génital. - texte complet
C@mpus Gynéco-Obst. Cours. Canal pelvi-génital. 2006. Le cours canal pelvi-génital est mis en ligne par TICEM - Nantes - pour l'enseignement de 3ème cycle en MTO.
[3] PubMed 12601187 - texte complet
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Page mise à jour en Avril 2009.