Césarine : infos sur la césarienne  
Presse      Césarine vous a aidé(e) ? Aidez Césarine !Soutenez l'association      ContactContact     
Association Césarine, césarienne, AVAC
Association Césarine: échange, soutien et information autour de la naissance par césarienne.

Techniques de la césarienne : L'opération

Pour réaliser une césarienne, il faut :

Il existe différentes pratiques pour ces étapes.

Les techniques opératoires de la césarienne sont multiples [1]. La technique la plus fréquemment pratiquée ces dernières années est la technique de Pfannenstiel. Une technique plus récente est celle de « Joel-Cohen », également nommée « Stark » ou « Misgav-Ladach » [2] et [3]. Cette technique est intéressante car elle permet de réduire les pertes sanguines, d'accélerer l'opération, et enfin d'avoir des suites moins douloureuses [4] par rapport à la technique classique dite de Pfannenstiel. Elle présente d'ailleurs très peu de contre-indications.

Une autre technique est la césarienne dire extra-péritonéale. Celle-ci est encore très rarement utilisée - bien que connue depuis très longtemps - du fait d'une technique opératoire un peu plus compliquée à maîtriser. Nous n'avons pas trouvé de publications évaluant la douleur ressentie après cette césarienne, mais certains témoignages font état de suites opératoires beaucoup plus faciles.

Inciser la peau

L'incision sera dans la plupart des cas horizontale, située à environ deux doigts au dessus de l'os pubien. Pour certaines mères, elle sera totalement cachée dans les poils du pubis.

L'incision verticale n'est plus que très rarement pratiquée. Elle permet au chirurgien de gagner quelques précieuses secondes, et ne sera utilisée qu'en cas d'urgence absolue, ou parfois en cas d'obésité. L'ouverture est située un tiers au dessus du nombril, deux tiers au dessous [5]. L'incision verticale de la peau est en général combinée avec une ouverture corporéale (verticale) de l'utérus (voir plus bas).

Ecarter les muscles abdominaux : la laparotomie

Il y a plusieurs couches à traverser :

  1. L'aponévrose (paroi entourant les muscles abdominaux)
    On ouvre cette membrane sur 2 cm, au bistouri, puis on agrandit l'ouverture avec les doigts.
  2. Les abdominaux (muscles appelés grands droits)
    Au niveau de votre nombril, il existe une ligne verticale de faiblesse naturelle des muscles (« ligne blanche »). Il suffit d'écarter les muscles selon cette ligne, avec les doigts (pas de bistouri).
    Là encore, les techniques récentes préconisent une ouverture aux doigts.

Passer au travers du péritoine

Le péritoine est une membrane entourant les viscères [6].

La technique de césarienne classique consiste à inciser le péritoine pour passer au travers et ainsi atteindre l'utérus

Cependant, une technique alternative de césarienne consiste à contourner le péritoine en repoussant la vessie, ce qui permet d'accéder à l'utérus sans inciser le péritoine. Cette technique connue depuis de nombreuses années s'appelle la césarienne extra-péritonéale. Elle ne semble que très rarement pratiquée, bien qu'elle permettent une meilleure récupération après l'opération (moins de risques d'infection, et reprise du transit intestinal quasiment dans la journée [7] [8]). Il n'y a encore que très peu de publications françaises à ce sujet [9].

Ouvrir l'utérus : l'hystérotomie

Si la césarienne est pratiquée en fin de grossesse, l'incision pratiquée sera « segmentaire transverse », c'est-à-dire que le segment inférieur de l'utérus, zone apparaissant entre le corps de l'utérus et le col de l'utérus, sera incisé. L'incision est, là aussi, horizontale.

Dans le cas d'une césarienne très précoce, avant le 7ème mois de grossesse, l'incision est nécessairement corporéale (sur le corps de l'utérus), car le segment inférieur ne s'est pas encore déployé. Ce type d'incision permet également de gagner quelques secondes en cas de césarienne en urgence absolue. Dans ce cas, l'incision de l'utérus est verticale.

Il existe également une technique d'incision en T : le chirurgien commence une incision segmentaire transverse, puis devant une difficulté imprévue, se voit contraint d'agrandir l'incision, ce qu'il ne peut faire que verticalement.

L'incision en T et l'incision corporéale mènent à des cicatrices moins solides (risque de rupture utérine plus élevé) - dans ce cas, par prudence, les accouchements suivants seront des césariennes.

Là encore, les techniques récentes consistent à ouvrir l'utérus avec un bistouri sur 2 cm, puis à déchirer à la main le muscle.

Sortir le bébé

Le chirurgien passe ses mains dans l'ouverture, et extrait le bébé. Le plus souvent, la tête sortira en premier ; pour un bébé en siège, ce sont les fesses qui sortiront en premier. Le cordon ombilical est coupé, puis le chirurgien extrait également le placenta.

Voir [5] pour des schémas d'extraction du bébé.

Jusqu'ici, l'opération a été extrêmement rapide : quelques minutes à peine sont nécessaires pour faire naître l'enfant.

Refermer l'utérus

Recherches en cours
En Angleterre se déroule actuellement l'étude CAESAR, dont le but est d'évaluer
- la douleur,
- la nécessité de recourir aux antibiotiques,
- les infections et complications post-partum,
- ainsi que les complications à long terme de type rupture utérine
selon les techniques de fermeture choisies :
- suture de l'utérus sur 1 plan ou 2 plans,
- fermeture ou non du péritoine,
- pose ou non d'un drain.

Là encore différentes techniques existent.

Selon la technique, le chirurgien va sortir l'utérus du ventre pour faire cette suture (extériorisation de l'utérus, ou l'effectue avec l'utérus encore dans le ventre. Le débat ne semble pas tranché sur la meilleure technique [10].

Puis l'utérus est suturé, selon les chirurgiens, sur 1 plan ou sur 2 plans (une couture ou deux coutures). Ne faire qu'un seul plan est plus rapide et réduit les douleurs post-opératoires [11], mais il semblerait que la suture en 2 plans soit plus prudente sur le long terme : dans le cas d'une suture en un plan, on trouve de quatre [12] à huit [13] fois plus de ruptures utérines lors de la grossesse suivante, on retrouve plus souvent des défauts de cicatrisation [14], et même si [15] ne retrouve pas cette augmentation du taux de rupture, on y note tout de même un taux plus important de déhiscences.

Notons toutefois que d'autres facteurs peuvent influer : le type de couture (un seul fil ou plusieurs points) a également une influence. La meilleure technique n'est donc à ce jour pas encore parfaitement codifiée.


Refermer le péritoine

En règle générale, le péritoine n'est pas recousu car il cicatrise mieux ainsi, et ne pas le suturer permet des suites opératoires plus faciles [16].

Dans le cas de la césarienne extra-péritonéale, le péritoine n'est pas incisé, donc on n'a pas à le refermer.

Refermer les muscles

Les muscles abdominaux eux-mêmes ne sont pas suturés (ils se referment tout seuls).

L'aponévrose (membrane entourant les muscles), elle, est refermée.

Refermer la peau

La peau peut être suturée suivant plusieurs techniques :

Le temps de pose des agrafes est plus rapide[17]. Cependant, en termes de suivi post-opératoire, le débat entre le surjet résorbable et les agrafes ne semble pas tranché[18], par exemple [19] des douleurs moindres en cas d'agrafes pour une apparence équivalente tandis que [20] trouve des douleurs moindres et une meilleure apparence en cas de suture. Il est probable que l'habitude du chirurgien et le moment du retrait des agrafes (de J4 à J21 dans certains témoignages !) entre également en ligne de compte.

Parfois un drain (ou redon) sera laissé en place 48h pour favoriser l'écoulement de liquides. Ce geste est de plus en plus rare.

 

La fin de l'opération, après la naissance du bébé, prend de 45 minutes à une heure suivant les techniques choisies.
Bibliographie :
CNGOF. Fiches d'information Césarienne programmée. - texte complet
CNGOF. Fiches d'information des patientes / Césarienne programmée. 2009.
CNGOF RPC Césarienne, 2000 - texte complet
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français. Recommandations pour la pratique clinique : Césarienne : conséquences et indications (2000)
Références :
[1] RCP : technique opératoire de la césarienne. - texte complet
Golfier F. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 2000; 29: 86-95. Masson, Paris, 2000
[2] Gyneweb - Misgav-Ladach - texte complet
Didier Riethmuller. La césarienne selon la méthode de Misgav Ladach
[3] Comparaison de deux techniques de césarienne : césarienne classique versus césarienne Misgav Ladach. - texte complet
P.Moreira, J.-C.Moreau, M.-E.Faye, S.Ka, S.-M.Kane Guèye, E.-O.Faye, T.Dieng, F.Diadhiou. Journal de gynécologie obstétrique et de biologie de la reproduction2002; 31: 572-576.
[4] PubMed 18254057 - texte complet
Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Techniques for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004662.
[5] OMS - Césarienne - texte complet
Prise en charge des complications de la grossesse et de l'accouchement: Guide destiné à la sage-femme et au médecin : Césarienne
[6] Wikipedia : Péritoine - texte complet
la page Wikipédia sur le péritoine
[7] PubMed 7835115
Wang JS, Yang MG. [Clinical analysis of 36 repeat cesarean sections performed extraperitoneally]. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1994 Aug;29(8):461-2.
[8] PubMed 10073029
Ding Y, Zhu F, Tao G. [Clinical observation of improved passing peritoneum extraperitoneal cesarean section]. Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 1997;22(5):434-6.
[9] Société française de médecine périnatale : 29es journées nationales - Monaco 1999 - texte complet
J.H. Ravina, D. Fauck, A. Menard, M. Naett, O. Ami. Césarienne extra-péritonéale, techniques, résultats.
[10] PubMed 15494988
Jacobs-Jokhan D, Hofmeyr G. Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD000085
[11] PubMed 18646108
Dodd JM, Anderson ER, Gates S. Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD004732
[12] PubMed 12066117
Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ. The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture. Am J Obstet Gynecol. 2002 Jun;186(6):1326-30.
[13] PubMed 17118738
Gyamfi C, Juhasz G, Gyamfi P, Blumenfeld Y, Stone JL. Single- versus double-layer uterine incision closure and uterine rupture. J Matern Fetal Neonatal Med. 2006 Oct;19(10):639-43.
[14] PubMed 16612704
Hayakawa H, Itakura A, Mitsui T, Okada M, Suzuki M, Tamakoshi K, Kikkawa F. Methods for myometrium closure and other factors impacting effects on cesarean section scars of the uterine segment detected by the ultrasonography. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(4):429-34.
[15] PubMed 14586327
Durnwald C, Mercer B. Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct;189(4):925-9.
[16] PubMed 14583915 - texte complet
Bamigboye AA, Hofmeyr GJ. Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD000163.
[17] PubMed 1467895
Ranaboldo CJ, Rowe-Jones DC. Closure of laparotomy wounds: skin staples versus sutures. Br J Surg. 1992 Nov;79(11):1172-3.
[18] PubMed 12804476 - texte complet
Alderdice F, McKenna D, Dornan J. Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003577.
[19] PubMed 19254586
Rousseau JA, Girard K, Turcot-Lemay L, Thomas N. A randomized study comparing skin closure in cesarean sections: staples vs subcuticular sutures. Am J Obstet Gynecol. 2009 Mar;200(3):265.e1-4.
[20] PubMed 9350017
Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. J Reprod Med. 1997 Oct;42(10):627-30.

Page mise à jour en Avril 2017.